엄지발가락 관절 통증의 감별: 무지강직증·통풍·종자골 질환

엄지발가락 관절 통증의 감별: 무지강직증·통풍·종자골 질환

김동희 원장 | 새기준병원 정형외과

같은 자리에서 아프지만, 치료는 서로 다릅니다

엄지발가락 관절 통증으로 오시는 분들 중 상당수는 이미 「통풍이 아닐까」 생각하고 오십니다. 실제로 통풍의 첫 발작은 이 관절에서 시작되는 경우가 많습니다. 그러나 같은 자리에서 아픈 원인은 여러 가지이고, 그중 무지강직증과 종자골 질환은 통풍과 치료의 방향이 완전히 다릅니다. 요산 수치를 낮추어야 하는 상태와, 관절의 움직임을 확보해야 하는 상태와, 발바닥 압력을 덜어 주어야 하는 상태를 같은 방식으로 다룰 수는 없습니다.

다행히 이 세 가지는 진찰만으로도 상당 부분 나뉩니다. 아픈 지점이 관절 등쪽인지 발바닥 쪽인지, 통증이 하루 만에 시작했는지 몇 년에 걸쳐 진행했는지, 발적과 열감이 있는지가 갈림길입니다. 이 글에서는 세 질환을 나란히 놓고, 어떤 소견에서 어느 쪽으로 기우는지를 정리해 보겠습니다.

무지강직증 — 젖혀지지 않아서 아픈 관절

무지강직증은 첫째 발허리발가락관절의 연골이 닳고 관절 등쪽에 뼈돌기가 자라면서 발가락을 위로 젖히는 각도가 줄어드는 상태입니다. 통증은 관절 등쪽 관절선에 집중되고, 걸을 때 발을 밀어내는 마지막 순간이나 계단을 오를 때, 쪼그려 앉을 때 심해집니다. 굽이 높은 신발보다 밑창이 얇고 잘 휘는 신발에서 더 아프다고 하시는 경우가 많습니다. 관절 등쪽이 두툼하게 만져지고 그 부분이 신발 윗면에 닿아 쓰라리기도 합니다.

단계는 발가락을 위로 젖히는 각도로 나눕니다. 널리 쓰이는 분류에서는 정상 범위를 40~60°로 보고, 30~40°이면서 관절 등쪽에 뼈돌기가 보이는 단계, 10~30°이면서 관절 간격이 좁아진 단계, 10° 미만으로 줄어든 단계로 구분합니다. 여기에 관절을 중간 범위에서 움직일 때도 아픈지를 더해 마지막 단계를 나눕니다. 이 각도와 통증 양상에 따라 치료 선택지가 달라지므로, 진찰에서 각도를 직접 재는 과정이 반드시 들어갑니다.

초기에는 밑창이 단단하고 앞쪽이 살짝 들린 신발, 관절이 꺾이지 않도록 보강한 깔창으로 증상이 줄어드는 경우가 있습니다. 진행한 경우에는 관절 등쪽의 뼈돌기를 다듬어 젖혀지는 각도를 확보하는 방법이나, 관절을 고정하는 방법을 상의하게 됩니다. 장기 추적 연구에서는 초기와 중기 단계에서 뼈돌기를 다듬는 방법이 주로 쓰였고, 관절 연골이 많이 남아 있지 않은 진행된 단계에서는 관절 고정을 고려하는 것으로 정리되어 있습니다.

통풍 — 하루 만에 시작하는 통증

통풍은 혈액 속 요산이 관절 안에서 결정으로 굳으면서 급격한 염증을 일으키는 질환입니다. 특징은 시작 속도입니다. 몇 시간에서 하루 사이에 통증이 심해지고, 관절이 붉고 뜨겁게 부으며, 이불이 닿는 것도 견디기 어려울 정도로 예민해집니다. 새벽이나 이른 아침에 통증으로 잠에서 깨는 경우가 흔합니다. 치료하지 않아도 1~2주 사이에 가라앉았다가 나중에 다시 발작하는 경과도 특징적입니다.

다만 혈액 요산 수치 하나로 진단이 끝나지는 않습니다. 급성 발작이 한창일 때는 요산이 정상 범위로 측정되는 경우가 있고, 반대로 요산이 높아도 발작 없이 지내는 분이 많습니다. 확실한 방법은 관절액을 뽑아 편광현미경으로 요산 결정을 확인하는 것입니다. 관절액을 얻기 어려운 위치라면 초음파나 이중에너지 컴퓨터단층촬영으로 결정 침착을 찾아보기도 합니다.

종자골 질환 — 발바닥 쪽에서 오는 통증

엄지발가락 관절 아래 발바닥에는 완두콩만 한 두 개의 작은 뼈가 힘줄 안에 박혀 있습니다. 이 종자골은 걸을 때 체중을 받아 주고 힘줄이 지나가는 길을 만들어 줍니다. 이 부위가 반복적인 충격이나 급격한 젖힘으로 손상되면, 통증이 관절 위쪽이 아니라 발바닥 쪽에 생깁니다. 딱딱한 바닥을 맨발로 디딜 때, 발끝으로 설 때, 굽 높은 신발을 신을 때 심해지는 것이 특징입니다.

종자골 문제에는 여러 갈래가 있습니다. 반복 부하로 인한 염증, 피로 골절, 혈류 장애로 뼈가 상하는 경우, 그리고 처음부터 두 조각으로 나뉘어 있는 형태입니다. 두 조각으로 나뉜 형태는 골절과 구분이 필요한데, 대개 가장자리가 매끄럽고 반대쪽 발에도 함께 있는 경우가 많습니다. 확인에는 종자골을 따로 보는 축상면 촬영이 기본이며, 필요에 따라 자기공명영상을 추가합니다. 축구나 달리기에서 발끝이 강하게 젖혀진 뒤 생긴 통증이라면 관절 아래쪽 연부조직 손상이 함께 있는지도 살핍니다.

급성 발적과 열감 — 감염을 반드시 함께 놓아야 합니다

엄지발가락 관절이 갑자기 붉고 뜨겁게 부었을 때 가장 주의해야 하는 것은 세균성 관절염입니다. 통풍 발작과 겉모습이 매우 비슷해 눈으로는 구분하기 어렵고, 두 가지가 동시에 있을 수도 있습니다. 다만 38℃ 이상의 발열이 함께 있거나, 발가락 주변에 상처나 발톱 염증이 선행했거나, 당뇨나 면역이 떨어진 상태이거나, 최근 관절에 주사를 맞은 적이 있다면 감염 쪽 가능성을 더 무겁게 봅니다.

감염성 관절염은 시간이 지날수록 연골 손상이 진행하기 때문에 확인이 늦어지지 않는 것이 중요합니다. 그래서 급성으로 붓고 뜨거운 관절에서는 혈액검사와 함께 가능하면 관절액을 뽑아 세포수와 배양 검사를 시행합니다. 통풍으로 알고 소염제만 쓰면서 며칠을 보내는 상황을 피하기 위한 절차입니다.

검사는 어떤 순서로 진행합니까

먼저 체중을 실은 상태의 방사선 촬영으로 관절 간격, 등쪽 뼈돌기, 종자골의 위치와 모양을 확인합니다. 관절 등쪽 통증과 각도 제한이 뚜렷하면 이 촬영만으로도 상당 부분 방향이 잡힙니다. 발바닥 쪽 통증이 주된 경우에는 종자골 축상면 촬영을 추가합니다.

급성 발적과 열감이 있는 경우에는 혈액검사로 염증 수치와 요산을 확인하고, 관절액 검사를 함께 고려합니다. 통증이 이어지는데 방사선 사진이 정상이라면 자기공명영상으로 뼈 안쪽의 변화나 연부조직 손상을 확인합니다. 통풍이 의심되면서 관절액을 얻기 어려울 때 초음파로 관절 표면의 침착을 살펴보기도 합니다.

치료의 방향은 서로 다릅니다

무지강직증은 관절에 걸리는 젖힘 부담을 줄이는 것이 핵심입니다. 밑창이 단단한 신발, 관절 보강 깔창, 활동 조절로 시작하고, 통증이 일상을 제한하는 단계에서 뼈돌기를 다듬거나 관절을 고정하는 방법을 상의합니다. 종자골 질환은 발바닥 압력을 종자골에서 덜어 주는 것이 우선이며, 압력을 분산시키는 깔창과 활동 조절, 필요하면 일정 기간의 보호가 들어갑니다. 두 경우 모두 요산과는 관계가 없습니다.

통풍은 두 갈래로 나뉩니다. 하나는 지금 아픈 발작을 가라앉히는 치료로, 진료지침에서는 콜히친, 비스테로이드성 소염제, 글루코코르티코이드를 권고하고 있습니다. 다른 하나는 발작이 반복되지 않도록 요산을 낮추는 치료입니다. 이 둘은 목적이 다르며, 발작만 반복해서 가라앉히는 방식으로는 관절 손상이 쌓이는 것을 막기 어렵습니다.

통풍은 내과 진료가 함께 필요한 질환입니다

정형외과에서 통풍 발작의 통증을 다루더라도, 요산을 낮추는 치료와 그 이후의 관리는 내과 영역과 겹칩니다. 2020년에 발표된 미국류마티스학회 진료지침에서는 통풍 결절이 있거나, 방사선에서 통풍에 의한 관절 손상이 보이거나, 발작이 자주 반복되는 경우 요산강하제 치료를 시작하도록 강하게 권고합니다. 일차 약제로는 알로푸리놀을 권하며, 만성 콩팥병이 있는 경우에도 마찬가지입니다.

같은 지침에서 시작 용량은 하루 100mg 이하로 낮게 잡고 신기능에 따라 더 낮추도록 하며, 혈청 요산을 반복해서 재면서 6mg/dL 미만을 목표로 용량을 조절하는 방식을 권고합니다. 요산강하제를 시작할 때는 초기에 발작이 늘어날 수 있어 최소 3~6개월 동안 항염증 예방 약제를 함께 쓰도록 되어 있습니다. 이런 조절 과정과 신장·간 기능 확인, 동반된 고혈압이나 대사질환 관리는 내과에서 이어 가는 편이 안전합니다.

정리하면, 엄지발가락이 아프다고 해서 모두 같은 진료 경로를 밟지 않습니다. 관절이 굳어 가는 통증인지, 요산 결정이 일으킨 염증인지, 발바닥 작은 뼈의 문제인지에 따라 신발부터 약, 이후의 관리 주체까지 달라집니다. 진료에서 「어디가, 얼마나 빨리, 어떤 상황에서」 아팠는지를 나누어 말씀해 주시면 이 갈림길을 훨씬 빨리 지날 수 있습니다.

자주 묻는 질문

Q. 요산 수치가 정상인데도 통풍일 수 있나요?

가능합니다. 급성 발작이 한창일 때는 요산이 관절 안으로 이동하면서 혈액 수치가 정상 범위로 측정되는 경우가 있습니다. 반대로 요산이 높아도 평생 발작 없이 지내는 분도 많아, 수치 하나로 진단하거나 배제하기는 어렵습니다. 확실한 방법은 관절액에서 요산 결정을 확인하는 것이며, 상황에 따라 초음파나 이중에너지 컴퓨터단층촬영을 활용하기도 합니다.

Q. 무지강직증과 무지외반증은 같은 병인가요?

다릅니다. 무지외반증은 엄지발가락이 바깥쪽으로 휘는 변형이 중심이고, 무지강직증은 관절이 굳어 젖혀지는 각도가 줄어드는 것이 중심입니다. 아픈 위치도 무지외반증은 안쪽 돌출부, 무지강직증은 관절 등쪽으로 다릅니다. 두 가지가 한 발에 함께 있는 경우도 있어 진찰과 방사선 촬영으로 나누어 봅니다.

Q. 종자골이 두 조각이라고 들었습니다. 골절인가요?

처음부터 두 조각으로 나뉘어 있는 형태가 드물지 않게 있습니다. 이 경우 조각의 가장자리가 매끄럽고 반대쪽 발에도 같은 소견이 보이는 경우가 많은 반면, 골절은 가장자리가 날카롭고 최근 손상 병력이 함께 있습니다. 구분이 어려울 때는 자기공명영상으로 뼈 안쪽의 부종을 확인해 최근 손상인지 판단합니다.

Q. 통풍 진단을 받았는데 정형외과만 다녀도 될까요?

급성 발작의 통증과 관절 상태는 정형외과에서 확인할 수 있지만, 요산강하제를 시작하고 용량을 조절하는 과정, 신장 기능과 동반 질환을 함께 보는 관리는 내과 진료가 필요한 경우가 많습니다. 진료지침에서도 혈청 요산을 반복해서 측정하며 목표 수치에 맞추어 약을 조절하는 방식을 권고하고 있습니다. 두 과의 역할을 나누어 관리하시는 편이 길게 보아 안전합니다.

정리

참고 자료

새기준병원 · 경기도 용인시 처인구 중부대로 1539 · 031-328-0333