척추관협착증 수술, 나사 고정이 꼭 필요한가요? 감압술과 유합술을 나누는 기준

척추관협착증 수술, 나사 고정이 꼭 필요한가요? 감압술과 유합술을 나누는 기준

장한진 대표원장 | 새기준병원 신경외과

감압과 유합은 서로 다른 문제를 푸는 수술입니다

척추관협착증 수술 상담에서 가장 자주 받는 질문이 나사를 박아야 하느냐입니다. 이 질문에 답하려면 두 수술이 각각 무엇을 해결하는지부터 정리해야 합니다.

감압술은 신경이 지나는 통로를 넓히는 수술입니다. 두꺼워진 황색인대와 관절 안쪽 뼈의 일부를 다듬어 눌린 공간을 확보합니다. 뼈의 구조는 그대로 두고 좁아진 부분만 손봅니다.

유합술은 위아래 뼈가 서로 움직이지 못하도록 나사와 막대로 고정하고, 그 사이에 뼈를 채워 하나로 붙게 만드는 수술입니다. 목적은 넓히기가 아니라 멈추기입니다. 그래서 좁아진 것 자체는 유합술의 이유가 되지 않습니다.

실제 수술에서는 두 가지를 함께 하는 경우가 많습니다. 신경을 누르는 구조를 제거해 넓히고, 그 마디가 흔들리면 고정까지 하는 식입니다. 질문은 항상 두 번째 단계가 필요한가에 있습니다.

나사를 고려하는 근거는 사실상 하나 — 불안정성

불안정성이란 한 마디가 자세를 바꿀 때 정상 범위를 넘어 움직이는 상태를 말합니다. 이렇게 되면 신경 통로의 크기가 자세마다 달라지고, 감압으로 넓혀 놓아도 움직임이 남아 증상이 다시 생길 수 있습니다.

확인 방법은 생각보다 단순합니다. 누워서 찍는 MRI로는 알 수 없고, 서서 허리를 최대한 굽힌 자세와 편 자세로 각각 엑스레이를 찍어 두 사진을 겹쳐 봅니다. 일반적으로 인용되는 기준은 위 뼈가 아래 뼈에 대해 앞뒤로 4~5mm 이상 밀리거나, 마디의 각도 변화가 10~15도 이상 나타나는 경우입니다.

여기에 함께 보는 소견들이 있습니다. 뒤쪽 후관절 안에 물이 차 있는 소견, 관절면이 벌어져 있는 소견, 척추가 옆으로 휘거나 뒤로 굽어 전체 균형이 무너진 경우입니다. 이런 소견이 겹칠수록 고정 쪽에 무게가 실립니다.

반대로 척추전방전위증이라는 말이 판독지에 있어도, 굽히고 편 사진에서 움직임이 거의 없다면 굳어 있는 상태로 봅니다. 이미 스스로 고정된 마디에 나사를 더하는 것은 얻는 것보다 잃는 것이 클 수 있습니다.

측정에는 오차가 따르므로 한 번 찍은 사진으로 단정하지 않습니다. 통증이 심한 날에는 환자분이 허리를 충분히 굽히지 못해 움직임이 실제보다 작게 나오기도 합니다. 그래서 통증이 어느 정도 조절된 뒤 다시 촬영해 비교하거나, 이전 병원에서 찍은 사진과 함께 놓고 시간에 따른 변화를 보는 편이 안전합니다.

2016년, 같은 호에 실린 두 연구가 남긴 것

2016년 4월 NEJM 같은 호에 척추관협착증 수술에서 유합의 역할을 다룬 무작위 연구 두 편이 나란히 실렸습니다. 스웨덴 연구는 50~80세 환자 247명을 대상으로 감압 단독과 감압에 유합을 더한 군을 비교했습니다. 2년 뒤 장애 지수는 유합군 27점, 감압 단독군 24점으로 통계적 차이가 없었고, 5년 시점에도 차이가 없었습니다.

같은 연구에서 입원 기간은 유합군 7.4일, 감압 단독군 4.1일이었고 수술 시간과 출혈량, 비용은 유합군에서 더 컸습니다. 평균 6.5년 추적 동안 추가 수술을 받은 비율은 유합군 22%, 감압 단독군 21%로 비슷했습니다.

미국 연구는 대상이 달랐습니다. 척추전방전위증이 3~14mm 있는 1도 전위 환자 66명만 모았습니다. 이 연구에서는 2년 뒤 신체 건강 점수가 유합군에서 더 높게 나왔고, 그 차이가 4년까지 유지되었습니다. 특히 재수술 비율은 유합군 14%, 감압 단독군 34%로 차이가 컸습니다.

두 연구를 나란히 놓으면 결론이 나옵니다. 협착증 전체를 놓고 보면 유합을 더한다고 결과가 좋아지지는 않지만, 뼈가 실제로 밀려 있고 움직임이 남아 있는 일부에서는 고정이 재수술을 줄이는 데 기여할 수 있다는 것입니다. 그래서 판단은 병명이 아니라 그 마디의 상태에서 갈립니다.

감압을 하다가 불안정을 만들 수도 있습니다

한 가지 더 중요한 요소가 있습니다. 감압의 범위 자체가 안정성에 영향을 준다는 점입니다. 신경을 넓히려고 뒤쪽 구조를 많이 제거하면, 원래 안정적이던 마디가 수술 뒤에 흔들리기 시작할 수 있습니다.

특히 양쪽 후관절을 절반 이상 잘라내거나 뼈 사이를 잇는 협부를 손상시키면 위험이 올라갑니다. 그래서 수술 계획에서는 얼마나 넓힐 것인가와 얼마나 남길 것인가를 동시에 계산합니다.

양방향 척추내시경이나 현미경을 이용한 감압이 이 지점에서 의미를 갖습니다. 확대된 시야로 한쪽에서 접근해 반대편 신경까지 넓힐 수 있어, 반대편 후관절과 근육 부착부를 상당 부분 남긴 채 통로를 확보할 수 있기 때문입니다. 남길 구조를 남길 수 있으면 처음부터 고정을 논의할 필요가 줄어드는 경우가 있습니다.

한 가지 덧붙이면, 지금 흔들리지 않는다고 해서 앞으로도 흔들리지 않는다는 뜻은 아닙니다. 그래서 감압만 하기로 정한 경우에도 수술 뒤 일정 기간은 굽힘·폄 엑스레이로 그 마디의 움직임을 다시 확인합니다. 변화가 없으면 그대로 지켜보고, 움직임이 늘어나면 그때 다음 단계를 논의합니다.

고정을 선택했을 때 함께 감수하는 것들

유합술은 필요할 때 분명한 역할을 하지만 대가가 따릅니다. 수술 시간과 출혈량이 늘고 입원 기간이 길어집니다. 뼈가 붙는 데는 보통 3개월에서 6개월이 걸리고, 그동안 활동에 제한이 생깁니다.

고정한 마디가 움직이지 않게 되면 그 부담이 위아래 마디로 옮겨 갑니다. 시간이 지나면서 인접 마디의 퇴행이 빨라져 몇 년 뒤 그 부위에서 새로운 증상이 생기는 경우가 있습니다. 골다공증이 심한 분에게서는 나사가 잡아 주는 힘이 약해질 수 있어 고려할 점이 더 늘어납니다.

그래서 판단이 애매할 때는 감압 단독을 먼저 검토하는 경우가 많습니다. 감압 후에도 그 마디가 흔들려 증상이 남으면 나중에 고정을 추가할 수 있지만, 처음부터 고정한 마디를 되돌리는 일은 어렵기 때문입니다. 다만 밀린 정도가 크고 움직임이 뚜렷하다면 처음부터 함께 하는 편이 재수술을 줄이는 선택이 됩니다.

수술 뒤 회복 과정은 어떻게 다른가요

감압 단독의 경우 수술 당일 또는 다음 날부터 걷는 연습을 시작하는 경우가 많습니다. 신경을 누르던 압박이 풀리면 걷다가 멈춰 서던 증상은 비교적 이른 시기에 변화가 느껴지는 편입니다. 다만 오래 눌려 있던 저림은 몇 주에서 몇 달에 걸쳐 서서히 줄어드는 경과를 보이는 경우가 많습니다.

유합술은 뼈가 붙는 과정이 회복 일정의 중심이 됩니다. 초기에는 상처와 근육 통증이 회복을 좌우하지만, 그 뒤로는 고정한 부위에 뼈가 자리 잡는 데 시간이 필요합니다. 이 기간에는 무거운 물건을 드는 동작과 허리를 크게 비트는 동작을 제한하고, 일정 간격으로 엑스레이를 찍어 진행 상황을 확인합니다.

두 수술 모두 회복의 마지막 구간은 운동입니다. 수술로 통로를 넓히거나 마디를 고정해도, 몸통을 지탱하는 근육이 약한 상태로 돌아가면 걷는 거리가 기대만큼 늘지 않습니다. 그래서 상담 단계에서 수술 후 몇 개월간의 운동 계획까지 함께 정해 두는 편이 좋습니다.

상담에서 확인하시면 좋은 질문들

수술 상담에서 나사를 넣는지만 물으면 정보가 부족합니다. 왜 넣는지, 어떤 검사에서 그 근거를 얻었는지를 함께 물어보시기 바랍니다. 굽히고 편 사진에서 몇 밀리미터가 움직였는지는 숫자로 답할 수 있는 질문입니다.

반대로 나사 없이 감압만 한다면 어느 정도 범위를 열게 되는지, 후관절을 얼마나 남기게 되는지도 확인할 만합니다. 이 두 질문에 대한 답이 서로 맞물릴 때 계획이 납득됩니다.

마지막으로 나이, 골밀도, 당뇨나 심장질환 같은 기저질환, 그리고 앞으로 하고 싶은 활동을 말씀해 주시기 바랍니다. 같은 영상이라도 80세와 55세에게 권해 드리는 방향은 달라질 수 있습니다. 수술은 영상에 맞추는 것이 아니라 그 사람의 남은 생활에 맞추는 일이기 때문입니다.

자주 묻는 질문

Q. 척추전방전위증이 있다고 들었습니다. 그러면 반드시 나사를 넣어야 하나요?

전위가 있다는 사실만으로 결정하지 않습니다. 중요한 것은 그 전위가 자세를 바꿀 때 움직이는가입니다. 굽히고 편 엑스레이에서 밀림 정도가 거의 변하지 않는다면 이미 굳어 있는 상태로 보고 감압 단독을 먼저 검토합니다. 반대로 자세마다 밀림이 달라지고 다리 증상이 그에 맞춰 변한다면 고정을 함께 논의합니다.

Q. 감압만 했다가 나중에 다시 수술하게 되면 손해 아닌가요?

가능성이 있는 시나리오이므로 미리 말씀드립니다. 전위가 있는 환자를 대상으로 한 미국 연구에서는 감압 단독군의 재수술 비율이 34%로 유합군 14%보다 높았습니다. 다만 대상을 넓힌 스웨덴 연구에서는 두 군의 재수술 비율이 각각 21%와 22%로 비슷했습니다. 그래서 전위와 움직임이 뚜렷한 경우에는 처음부터 고정을 함께 하는 쪽을 권해 드리고, 그렇지 않으면 감압 단독을 먼저 봅니다.

Q. 나사를 넣으면 허리를 못 굽히게 되나요?

한두 마디를 고정하는 경우 일상 동작에서 느끼는 제한은 크지 않은 편입니다. 요추 다섯 마디와 고관절이 함께 움직이기 때문에 나머지 부분이 상당 부분을 보완합니다. 다만 바닥에 앉는 자세, 골프 스윙처럼 허리를 크게 비트는 동작에서는 이전과 다른 느낌을 받으실 수 있습니다. 고정 마디 수가 늘어날수록 이 차이는 커집니다.

Q. 금속이 몸에 남아 있어도 괜찮을까요?

현재 사용되는 척추 나사는 대부분 티타늄 합금으로, 특별한 문제가 없으면 제거하지 않고 그대로 둡니다. MRI 촬영도 대체로 가능하지만 금속 주변은 영상이 번져 보일 수 있습니다. 공항 검색대에서 반응할 수 있어 수술 확인서를 소지하시는 편이 편리합니다. 통증이나 감염 등 특별한 이유가 있을 때만 제거를 검토합니다.

정리

참고 자료

새기준병원 · 경기도 용인시 처인구 중부대로 1539 · 031-328-0333