관절 통증, 주사·도수치료를 오래 받아도 낫지 않는다면 수술 판단이 필요할 수 있습니다

관절 통증, 주사·도수치료를 오래 받아도 낫지 않는다면 수술 판단이 필요할 수 있습니다

김동희 원장 | 새기준병원 정형외과

「낫지 않는다」는 말 안에는 서로 다른 상황이 섞여 있습니다

주사와 도수치료를 오래 받았는데 좋아지지 않는다며 오시는 분들이 적지 않습니다. 그런데 같은 말씀 안에는 사실 아주 다른 상황들이 섞여 있습니다. 치료가 통증의 실제 원인을 겨냥하지 못한 경우, 치료는 맞았지만 충분한 강도와 기간으로 이루어지지 못한 경우, 치료는 제대로 되었지만 구조 변화가 커서 도달할 수 있는 지점이 애초에 제한적이었던 경우가 그렇습니다.

이 세 가지는 다음에 해야 할 일이 각각 다릅니다. 첫 번째는 진단을 다시 보는 일, 두 번째는 치료 계획을 조정하는 일, 세 번째는 다른 방법까지 포함해 상담하는 일입니다. 그래서 「얼마나 오래 받았는가」만으로 다음 단계를 정하지 않고, 무엇이 왜 안 되었는지를 먼저 나누어 봅니다.

보존치료는 무엇을 바꾸고, 무엇은 바꾸지 못하는가

보존치료의 목표는 통증과 염증을 낮춰 움직일 수 있는 상태를 만들고, 근육과 주변 조직이 관절에 실리는 부담을 나누어 지게 하는 데 있습니다. 이 목표가 달성되면 구조가 그대로여도 통증이 줄고 일상 기능이 회복되는 경우가 많습니다. 실제로 많은 관절 통증이 이 경로로 좋아집니다.

다만 보존치료가 하지 못하는 일도 분명합니다. 완전히 끊어진 힘줄을 다시 이어 붙이거나, 닳아 없어진 연골을 채우거나, 어긋난 정렬을 바로잡는 일은 여기에 포함되지 않습니다. 그래서 통증의 주된 원인이 구조 쪽에 있을수록 보존치료로 도달할 수 있는 지점이 낮아지고, 같은 노력을 들여도 개선의 폭이 작아집니다. 이 전제를 처음부터 공유해 두면 「왜 안 낫느냐」는 답답함을 줄일 수 있습니다.

스테로이드 주사 — 역할과 반복의 한계

관절강이나 힘줄 주위에 넣는 스테로이드 주사는 강한 항염증 작용으로 단기간의 통증을 낮추는 데 효과가 확인된 치료입니다. 미국류마티스학회의 2019년 골관절염 진료지침에서도 무릎 골관절염에 대한 관절강 내 스테로이드 주사는 강한 권고로 제시되어 있습니다. 통증이 심해 운동을 시작조차 못 하는 상황에서 주사가 그 문을 열어 주는 역할을 하는 것도 사실입니다.

한계 역시 연구로 정리되어 있습니다. 힘줄 질환에 대한 주사 치료를 다룬 41편의 무작위 연구, 2,672명을 종합한 체계적 문헌고찰에서, 외측 상과염의 경우 스테로이드 주사는 4주 시점에 다른 치료보다 통증을 크게 낮췄지만 26주와 52주 시점에서는 그 방향이 뒤집혔습니다. 단기 효과와 장기 경과가 같은 방향이 아니라는 점을 보여 준 결과입니다.

무릎 골관절염 140명을 대상으로 3개월마다 스테로이드와 생리식염수를 2년간 주사하며 비교한 연구에서는, 스테로이드 군의 연골 두께 감소 폭이 더 컸고(-0.21mm 대 -0.10mm) 통증에서는 두 군 간 유의한 차이가 없었습니다. 이 결과가 주사를 쓰지 말아야 한다는 뜻은 아니지만, 정해진 간격으로 계속 반복하는 방식은 기대만큼의 이득을 주지 않을 수 있다는 근거가 됩니다.

영국 국립보건임상연구원의 골관절염 진료지침도 관절강 내 스테로이드 주사를 「다른 약물 치료가 효과가 없거나 적합하지 않을 때, 또는 운동치료를 뒷받침하기 위한 단기 통증 완화 목적으로 고려」하도록 정리하고 있습니다. 목적과 기간을 정해 두고 쓰는 치료라는 뜻입니다. 그래서 진료에서는 주사 횟수 자체보다 「이번 주사로 편했던 기간이 지난번보다 길어졌는가, 짧아졌는가」를 여쭙습니다. 처음에는 석 달을 편하게 지냈는데 이제 2주 만에 돌아온다면, 그것은 치료를 바꿔 생각해 볼 시점이라는 신호입니다.

도수치료와 운동치료 — 무엇을 바꾸는 치료인가

운동치료의 근거는 여러 치료 가운데서도 잘 갖춰진 편입니다. 무릎 골관절염에 대한 코크란 체계적 문헌고찰에서 44편의 무작위 연구, 3,537명을 종합한 결과, 운동치료는 0~100점 척도에서 통증을 약 12점(95% 신뢰구간 10~15) 낮췄고 신체 기능도 약 10점 개선시켰습니다. 이는 소염진통제에서 보고되는 효과 크기와 비교할 만한 수준입니다.

같은 연구에서 눈여겨볼 부분은 지속성입니다. 치료가 끝난 뒤 2~6개월 시점에도 효과가 남아 있었지만 그 크기는 통증 약 6점 수준으로 줄었습니다. 운동치료는 하는 동안 효과가 유지되는 성격이 강하며, 프로그램이 끝난 뒤 스스로 이어 가는 부분이 결과를 크게 좌우한다는 뜻으로 읽을 수 있습니다.

도수치료는 관절의 움직임과 주변 조직의 긴장을 다루어 통증을 낮추고 운동을 할 수 있는 상태를 만드는 데 도움을 줍니다. 국립보건임상연구원의 지침은 고관절과 무릎 골관절염에서 도수치료를 「운동치료와 함께」 시행할 때 고려하도록 권고하고 있습니다. 즉 운동치료를 대체하는 치료가 아니라 그것이 성립하도록 뒷받침하는 치료로 자리매김되어 있습니다.

그래서 도수치료를 오래 받고 있다면 한 번 점검해 볼 것이 있습니다. 치료실에서 받는 시간 외에 스스로 하는 운동이 계획에 들어가 있는지, 그리고 회차가 거듭되면서 근력과 관절 범위가 실제로 늘고 있는지입니다. 받을 때만 편하고 다음 방문 전까지 원래대로 돌아오는 상태가 몇 달 이어진다면, 치료의 구성이나 진단 자체를 다시 볼 시점일 수 있습니다.

「효과가 없다」고 말하려면 갖춰져야 하는 조건

보존치료가 효과가 없다고 결론 내리기 전에 세 가지를 확인합니다. 첫째, 통증의 원인과 치료의 대상이 같은지입니다. 어깨 치료를 이어 가는데 실제 원인이 목에 있거나, 무릎을 치료하는데 고관절에서 오는 통증인 경우가 있습니다. 이때는 치료를 더 오래 한다고 방향이 맞춰지지 않습니다.

둘째, 치료가 계획대로 이루어졌는지입니다. 운동치료는 대체로 8~12주 정도의 기간과 주 2~3회의 빈도, 그리고 집에서 이어 가는 프로그램이 함께 있을 때 근거가 말하는 만큼의 효과를 기대할 수 있습니다. 통증 때문에 강도를 계속 낮춰 왔다면 「효과가 없다」기보다 「충분히 해 보지 못했다」에 가까울 수 있습니다.

셋째, 무엇으로 반응을 재고 있는지입니다. 통증 점수만 보면 판단이 흔들리기 쉬워, 한 번에 걷는 거리, 계단을 오르내릴 때의 부담, 밤에 통증으로 깨는 횟수, 진통제를 먹는 빈도처럼 생활에서 확인되는 지표를 함께 기록해 오시도록 권해 드립니다. 이 지표들이 같은 방향으로 움직이고 있다면 계획을 유지하고, 서로 어긋나거나 모두 나빠지고 있다면 계획을 바꿉니다.

수술을 고려할 시점은 무엇으로 정하는가

진료지침이 제시하는 기준은 생각보다 단순합니다. 영국 국립보건임상연구원의 골관절염 지침은 「관절 증상이 삶의 질에 실질적인 영향을 주고 있고, 비수술적 치료가 효과가 없거나 적합하지 않은 경우」에 인공관절 수술 상담을 위한 의뢰를 고려하도록 권고합니다. 기준의 축이 영상 소견의 등급이 아니라 생활에 미치는 영향과 치료 반응에 놓여 있다는 점이 핵심입니다.

같은 지침은 나이, 성별, 흡연 여부, 동반 질환, 체중을 이유로 수술 상담에서 배제하지 않도록 권고하고 있습니다. 이런 조건들은 수술의 위험을 평가하고 준비하는 과정에서 고려할 사항이지, 상담 자체를 막는 조건은 아니라는 의미입니다.

여기에 정형외과에서 하나를 더 얹습니다. 시간이 흐르면 선택지가 줄어드는 상황인지 여부입니다. 힘줄 파열에서 근육의 지방변성이 진행하거나, 관절 변형과 정렬 이상이 심해지거나, 신경 증상이 진행하는 경우에는 「더 지켜보는 것」의 비용이 시간이 갈수록 커집니다. 반대로 구조가 안정적이고 진행이 느린 상황이라면 시간을 두고 보존치료를 이어 가는 선택이 충분히 합리적입니다.

그래서 상담에서는 「수술을 할 것인가 말 것인가」보다 먼저, 이 관절이 어느 쪽에 해당하는지를 정리합니다. 그다음에 환자분이 되찾고 싶은 활동이 무엇인지, 회복 기간 동안의 생활을 감당할 수 있는 상황인지, 수술로 기대할 수 있는 범위가 그 목표와 맞는지를 함께 맞춰 봅니다.

시간을 두고 지켜보기 어려운 신호

다음과 같은 변화가 있다면 계획된 기간을 채우기 전이라도 다시 진료를 받으시는 편이 좋습니다. 근력이 눈에 띄게 빠지거나 발목·손목이 들리지 않는 마비 증상이 생긴 경우, 감각이 무뎌지는 범위가 넓어지는 경우, 배뇨나 배변에 이상이 생긴 경우가 여기에 해당합니다.

열이 나면서 관절이 붓고 붉어지며 심하게 아픈 경우, 다친 뒤 체중을 실을 수 없는 경우, 관절이 어느 각도에서 잠겨 펴지지 않는 경우도 시간을 두고 볼 상황이 아닙니다. 쉬어도 줄지 않는 야간 통증이 몇 주 이상 이어지면서 체중이 줄거나 전신 증상이 동반된다면, 관절 바깥의 원인까지 범위를 넓혀 확인하는 것이 안전합니다.

자주 묻는 질문

Q. 스테로이드 주사는 몇 번까지 맞아도 되나요?

횟수를 정해 놓은 절대 기준이 있다기보다, 목적과 반응에 따라 조절하는 치료로 보시는 편이 정확합니다. 진료지침은 다른 약물 치료가 효과가 없거나 적합하지 않을 때, 또는 운동치료를 시작하고 이어 가도록 뒷받침하기 위한 단기 통증 완화 목적으로 고려하도록 정리하고 있습니다. 정해진 간격으로 장기간 반복하는 방식은 기대만큼의 이득을 주지 않을 수 있다는 연구가 있어, 효과가 유지되는 기간이 짧아지는 추세라면 계획을 다시 상의하는 편이 좋습니다. 당뇨가 있으신 경우에는 주사 후 혈당 변화도 함께 고려합니다.

Q. 도수치료는 언제까지 받아야 하나요?

도수치료는 운동치료와 함께 시행할 때 고려하도록 권고되는 치료입니다. 그래서 기간을 정할 때는 「몇 회를 채웠는가」보다 스스로 하는 운동으로 넘어갈 수 있는 상태가 되었는가를 기준으로 봅니다. 통증이 줄고 관절 범위와 근력이 늘어 혼자 운동을 이어 갈 수 있게 되었다면 빈도를 줄여 가는 것이 자연스러운 흐름입니다. 반대로 받을 때만 편하고 다음 방문 전까지 원래대로 돌아오는 상태가 몇 달 이어진다면, 계획이나 진단을 다시 점검해 볼 시점입니다.

Q. 보존치료를 얼마나 해 본 뒤에 수술 이야기를 하나요?

질환마다 다르지만, 운동치료를 중심으로 한 계획은 대체로 8~12주 정도 시행한 뒤 반응을 평가하는 경우가 많습니다. 다만 기간 자체가 기준은 아닙니다. 같은 12주라도 통증과 기능이 함께 나아지는 중이라면 이어 가고, 여러 지표가 나란히 나빠지고 있다면 그 전이라도 다른 방법을 함께 논의합니다. 신경 증상이 진행하거나 구조 변화가 빠르게 진행하는 경우처럼 시간을 두기 어려운 상황도 따로 있습니다.

Q. 나이가 많은데 수술은 어렵다고 들었습니다.

진료지침은 나이나 성별, 흡연 여부, 동반 질환, 체중만을 이유로 수술 상담에서 배제하지 않도록 권고하고 있습니다. 이런 조건들은 수술의 위험을 평가하고 준비 과정을 세밀하게 만드는 요소이지, 상담 자체를 닫는 조건은 아니라는 뜻입니다. 실제 판단에서는 심장·폐·신장 기능과 복용 중인 약, 회복 기간의 생활을 함께 확인해 가능한 방법과 그 범위를 상의하게 됩니다. 수술 외의 방법이 더 적합하다는 결론이 나오는 경우도 있으므로, 확인해 본 뒤 정하는 편이 좋습니다.

정리

참고 자료

새기준병원 · 경기도 용인시 처인구 중부대로 1539 · 031-328-0333