허리디스크가 정확히 뭔가요?

허리디스크가 정확히 뭔가요?

홍현진 원장 | 새기준병원 신경외과

「디스크」는 병 이름이 아니라 부품 이름입니다

진료실에서 환자분들이 「디스크가 왔다」고 말씀하실 때, 그 말은 대개 허리 통증과 다리 저림을 한꺼번에 가리킵니다. 그런데 디스크(disc)는 원래 병명이 아닙니다. 척추뼈와 척추뼈 사이에 끼어 있는 물렁뼈 구조물, 즉 추간판(椎間板)의 영어 이름입니다. 무릎으로 치면 연골에 해당하는 부품 이름입니다.

정확한 진단명은 「추간판 탈출증」이고, 영상의학 판독지에는 disc herniation으로 적힙니다. 이 구분이 실제로 중요합니다. 「디스크가 있다」는 말은 MRI에 보이는 모양만 설명하는 문장이고, 「추간판 탈출증으로 신경근이 자극받아 증상이 생겼다」는 말은 그 모양이 지금의 증상을 만들고 있다는 판단까지 포함하는 문장입니다. 두 문장 사이의 거리가 진료의 상당 부분을 차지합니다.

추간판은 세 부분으로 이루어져 있습니다

첫째는 가운데에 있는 수핵(nucleus pulposus)입니다. 젤리 또는 치약 같은 점성을 가진 조직으로, 프로테오글리칸이라는 성분이 물을 붙들고 있습니다. 20대에는 수분이 80% 안팎을 차지하지만 나이가 들수록 이 비율이 떨어지고, 물을 머금는 힘이 약해지면 하중을 사방으로 고르게 분산시키던 기능도 함께 떨어집니다.

둘째는 수핵을 감싸는 섬유륜(annulus fibrosus)입니다. 콜라겐 섬유가 15겹에서 25겹 정도 겹쳐 있는 구조인데, 한 겹 한 겹이 서로 비스듬히 어긋난 방향으로 배열되어 있습니다. 나무통을 두르는 테처럼 수핵의 압력을 사방에서 붙들어 주는 역할을 합니다. 이 테가 갈라지면 안쪽 내용물이 빠져나갈 길이 생깁니다.

셋째는 추간판의 위아래에서 척추뼈 몸통과 맞닿아 있는 연골종판(cartilaginous endplate)입니다. 추간판 안에는 혈관이 거의 없기 때문에, 영양분과 산소는 이 종판을 통해 스며드는 방식으로 공급됩니다. 종판이 손상되거나 석회화되면 추간판은 영양 공급이 줄어든 상태로 오래 버티게 되고, 퇴행이 앞당겨집니다.

무엇이 밀려 나오는가 — 균열이 먼저입니다

추간판이 어느 날 갑자기 통째로 튀어나오는 것이 아닙니다. 대개는 섬유륜에 균열(annular fissure)이 먼저 생깁니다. 안쪽 층부터 방사형으로 금이 가고, 그 금이 바깥층까지 이어지면 수핵이 그 틈을 따라 이동합니다. 무거운 것을 드는 순간 증상이 시작되었다고 기억하시는 경우가 많지만, 그 순간은 마지막 한 걸음이었을 가능성이 높습니다.

앉은 자세에서 추간판에 걸리는 압력은 누워 있을 때보다 여러 배 높아지고, 허리를 굽힌 채 물건을 드는 동작에서는 더 올라갑니다. 이때 압력은 수핵을 뒤쪽으로 밀어냅니다. 앞쪽 섬유륜은 두껍고 뒤쪽은 상대적으로 얇기 때문에, 밀려 나오는 방향은 대부분 뒤쪽입니다.

팽윤 · 돌출 · 탈출 · 부골화 — 네 가지를 나누는 기준

북미척추학회와 미국척추영상의학회 등이 합의한 국제 명명 기준(2014년 개정판)은 추간판이 밀려 나온 형태를 다음과 같이 정리합니다. 판독지에 적힌 영어 단어가 무엇을 뜻하는지 알고 계시면 설명을 이해하시는 데 도움이 됩니다.

팽윤(bulging)은 추간판 둘레의 50%를 넘는 넓은 범위가 고르게 바깥으로 부풀어 나온 상태입니다. 타이어에 바람이 빠져 옆으로 퍼지는 모습에 가깝습니다. 중요한 점은, 이 기준에서 팽윤은 탈출(herniation)에 포함시키지 않는다는 것입니다. 나이가 들면서 나타나는 형태 변화에 가깝기 때문입니다.

돌출(protrusion)은 둘레의 25% 미만 범위에서 국소적으로 밀려 나오되, 밀려 나온 부분의 밑변이 튀어나온 높이보다 넓은 경우를 말합니다. 섬유륜의 바깥층은 아직 이어져 있는 상태입니다.

탈출(extrusion)은 반대입니다. 밀려 나온 부분의 높이가 밑변보다 큰 경우, 즉 목이 잘록한 버섯 모양으로 삐져나온 상태입니다. 수핵이 섬유륜 바깥층을 뚫고 나온 것으로 봅니다.

부골화(sequestration)는 삐져나온 조각이 본체와 완전히 끊어져 별개의 덩어리로 떠 있는 상태입니다. 이 조각이 위나 아래로 이동해 있으면 이동(migration)이라는 표현을 함께 씁니다. 다만 부골화가 곧 더 나쁜 결과를 뜻하지는 않습니다. 뒤에서 다시 말씀드립니다.

어느 방향으로 나왔는지가 증상의 모양을 정합니다

가장 흔한 것은 후외측(posterolateral) 방향입니다. 척추관 뒤쪽 정중앙은 후종인대가 덧대어 보강하고 있어 상대적으로 튼튼하고, 그 양옆이 약한 지점이 되기 때문입니다. 예를 들어 4번-5번 요추 사이에서 후외측으로 밀려 나오면 그 자리를 지나가는 5번 요추 신경근이 자극을 받고, 엉덩이에서 종아리 바깥쪽을 지나 엄지발가락 쪽으로 내려가는 저림이 나타나는 양상이 흔합니다.

추간공형(foraminal)이나 추간공 외측형(extraforaminal)은 신경근이 척추 밖으로 빠져나가는 통로에서 눌립니다. 같은 4번-5번 분절이라도 이 방향이면 4번 요추 신경근이 영향을 받아, 허벅지 앞쪽과 무릎 안쪽으로 증상이 나타나는 식으로 위치가 달라집니다. 그래서 「어느 분절이냐」만으로는 증상을 설명할 수 없고, 방향까지 함께 봐야 합니다.

중앙형(central)은 양쪽으로 증상이 걸치는 경우가 많습니다. 정중앙에서 크게 밀려 나온 경우에는 신경 다발 전체가 압박받는 상황도 드물게 발생하며, 이때는 응급으로 다루어야 하는 별개의 상황이 됩니다.

눌려서만 아픈 것이 아닙니다

환자분들께서 가장 자주 하시는 질문이 「이만큼 튀어나왔는데 왜 이렇게 아픕니까」 또는 반대로 「크게 나왔다는데 왜 견딜 만합니까」입니다. 답은 통증의 원인이 두 갈래이기 때문입니다. 하나는 신경근을 물리적으로 누르는 기계적 압박이고, 다른 하나는 새어 나온 수핵이 일으키는 화학적 염증입니다.

수핵은 태생기부터 혈관과 면역세포로부터 격리된 채 지내온 조직입니다. 그래서 이 조직이 바깥으로 노출되면 우리 몸은 이를 낯선 물질처럼 인식하고 염증 반응을 일으킵니다. 이 과정에서 나오는 염증 물질이 신경근을 예민하게 만듭니다. 크기가 작은 돌출인데도 통증이 심하게 나타나는 경우, 이 염증 성분이 큰 몫을 하고 있을 가능성이 있습니다.

MRI에 보이는 것과 아픈 것은 같은 말이 아닙니다

무증상인 사람들의 척추 영상을 모아 분석한 체계적 문헌고찰이 있습니다. 3,110명을 대상으로 한 이 연구에서 20세 무증상자의 30%에서 이미 추간판 팽윤이, 29%에서 돌출이 관찰되었고, 추간판 퇴행 소견은 37%에서 확인되었습니다. 80세에서는 퇴행 소견이 96%까지 올라갑니다. 허리가 아프지 않은 사람들의 영상입니다.

그래서 판독지에 팽윤이나 돌출이라는 단어가 적혀 있다는 사실만으로 지금의 통증이 설명되지는 않습니다. 저희가 확인하는 것은 영상에서 눌린 신경근의 위치와, 환자분이 실제로 저리다고 하시는 피부 분절, 힘이 빠진다고 하시는 근육, 이학적 검사에서 재현되는 신경 자극 징후가 서로 맞아떨어지는가입니다. 이 셋이 어긋나면 다른 원인을 함께 찾습니다.

시간이 지나면 어떻게 됩니까

밀려 나온 추간판 조각은 저절로 줄어드는 경우가 적지 않습니다. 보존적으로 경과를 지켜본 11개 코호트 연구를 모은 메타분석에서 자연 흡수가 관찰된 비율은 약 66.7%로 보고되었습니다. 흥미롭게도 섬유륜을 뚫고 나온 탈출이나 완전히 떨어져 나온 부골화 쪽이 흡수가 더 잘 되는 경향이 있습니다. 조각이 혈관과 면역세포에 노출될수록 몸이 이를 흡수하는 반응이 활발해지기 때문으로 설명됩니다.

영국 국립보건임상연구원(NICE)의 요통·좌골신경통 진료지침도 이런 경과를 전제로, 영상 검사는 그 결과가 치료 방침을 실제로 바꿀 때에만 시행하도록 권고하고 있습니다. 증상이 시작된 초기에 곧바로 MRI부터 찍는 것이 늘 도움이 되지는 않는다는 뜻입니다.

다만 예외가 있습니다. 발목을 들어 올리는 힘이 눈에 띄게 떨어지거나 발이 끌리는 경우, 근력 약화가 며칠 사이에 진행하는 경우, 그리고 소변을 보기 어렵거나 회음부 감각이 둔해지는 경우는 경과를 지켜보는 대상이 아닙니다. 이런 신호는 시간이 결과를 좌우하므로 지체 없이 확인이 필요합니다.

진단은 어떻게 붙입니까

순서는 대체로 이렇습니다. 먼저 통증이 시작된 시점과 상황, 어느 자세에서 심해지고 어느 자세에서 덜한지, 저림이 무릎 아래까지 내려가는지를 확인합니다. 다음으로 하지직거상 검사와 같은 신경 자극 징후, 발목과 엄지발가락의 근력, 피부 분절별 감각, 심부건반사를 봅니다. 여기까지에서 어느 신경근이 문제인지에 대한 가설이 세워집니다.

영상은 그 가설을 확인하는 자리입니다. 단순 방사선 사진으로는 추간판 자체가 보이지 않으므로 정렬과 불안정성, 골절 여부를 봅니다. 신경 조직과 추간판의 상태를 직접 보려면 MRI가 필요합니다. 검사와 진찰 소견이 맞물리면 그때 「몇 번 분절의 어느 방향 탈출로 어느 신경근이 자극받고 있는 상태」라는 문장이 완성됩니다. 치료 계획은 그 문장에서 출발합니다.

자주 묻는 질문

Q. MRI에 「디스크 팽윤」이라고 적혀 있는데 수술해야 합니까?

팽윤은 국제 명명 기준에서 추간판 탈출로 분류하지 않는 형태 변화입니다. 무증상인 20세 성인의 약 30%에서도 관찰되는 소견입니다. 팽윤이라는 단어만으로 수술을 논의하지는 않습니다. 지금의 통증과 저림이 어느 신경근에서 오는지, 진찰 소견과 영상이 맞물리는지를 함께 보고 판단합니다.

Q. 튀어나온 디스크가 제자리로 다시 들어갑니까?

밀려 나온 조각이 원래 모양으로 되돌아가 끼워진다기보다는, 몸이 그 조각을 흡수하면서 크기가 줄어드는 쪽에 가깝습니다. 보존적으로 지켜본 환자군을 모은 메타분석에서 자연 흡수가 관찰된 비율은 약 66.7%였습니다. 다만 흡수 여부와 증상 호전이 항상 같은 속도로 가지는 않습니다.

Q. 돌출과 탈출은 크기 차이입니까?

크기가 아니라 모양의 비율로 나눕니다. 밀려 나온 부분의 밑변이 높이보다 넓으면 돌출, 높이가 밑변보다 크면 탈출로 분류합니다. 그래서 작아 보이는데 탈출로 적히기도 하고, 넓게 퍼졌는데 돌출로 적히기도 합니다. 이름의 차이가 곧 치료 강도의 차이는 아닙니다.

Q. 허리는 안 아픈데 다리만 저립니다. 이것도 추간판 문제일 수 있습니까?

가능합니다. 신경근이 자극받는 경우 허리 통증보다 다리 증상이 앞서거나 다리 증상만 남는 양상이 나타나기도 합니다. 다만 다리 저림은 말초신경 눌림, 혈관 문제, 대사성 신경병증에서도 생깁니다. 저리는 위치가 어느 피부 분절을 따르는지, 걸을 때와 앉을 때 어떻게 달라지는지를 확인해 감별합니다.

정리

참고 자료

새기준병원 · 경기도 용인시 처인구 중부대로 1539 · 031-328-0333