척추관협착증, 양방향 내시경 감압술은 언제 필요할까요?

척추관협착증, 양방향 내시경 감압술은 언제 필요할까요?

장한진 대표원장 | 새기준병원 신경외과

감압술은 눌린 공간을 넓히는 수술입니다

척추관협착증은 신경이 지나가는 통로가 좁아지면서 생기는 병입니다. 나이가 들면서 디스크의 높이가 낮아지고, 뒤쪽 후관절이 두꺼워지고, 통로 안쪽을 감싸는 황색인대가 부풀어 오르면서 단면적이 줄어듭니다. 감압술은 이 가운데 신경을 실제로 누르고 있는 구조물, 주로 두꺼워진 황색인대와 관절 안쪽 뼈의 일부를 다듬어 통로를 다시 넓혀 주는 수술입니다.

그래서 감압술이 겨냥하는 증상은 비교적 분명합니다. 걸을 때 다리가 저리고 무거워지는 증상, 종아리가 당겨 잠시 멈춰 서야 하는 증상처럼 신경이 눌려 생기는 증상입니다. 반대로 오래 앉아 있을 때 허리 자체가 뻐근한 증상, 아침에 허리가 굳는 느낌은 감압술의 주된 표적이 아닙니다. 이 구분을 먼저 해 두어야 수술 뒤에 기대와 결과가 어긋나는 일이 줄어듭니다.

진료실에서 저는 환자분께 허리 때문에 오셨는지, 다리 때문에 오셨는지를 먼저 여쭙습니다. 이 대답이 감압술을 논의 테이블에 올릴지 말지를 가르는 첫 갈림길이 되기 때문입니다.

첫 번째 조건 — 다리 증상이 생활 반경을 실제로 줄이고 있는가

북미척추학회(NASS)의 퇴행성 요추 척추관협착증 진료지침은 수술적 감압을 중등도 이상의 증상을 가진 환자에서 고려한다고 정리합니다. 여기서 말하는 중등도 이상은 영상에서 좁아진 정도가 아니라, 환자분이 실제로 얼마나 못 걷고 있는가를 뜻합니다.

그래서 저는 통증 점수보다 숫자를 먼저 여쭙습니다. 쉬지 않고 걸을 수 있는 거리가 몇 미터인지, 마트를 한 바퀴 도는 동안 몇 번 멈춰 서는지, 버스 정류장 두 정거장 거리를 한 번에 걸을 수 있는지입니다. 반년 전에는 30분을 걸었는데 지금은 5분마다 앉아야 한다면, 이 변화는 어떤 검사 수치보다 정확한 정보가 됩니다.

반대로 저리기는 하지만 하루 일과에 큰 지장이 없고 걷는 거리도 작년과 비슷하다면, 수술 시점을 서두를 이유가 크지 않습니다. 협착증은 대개 몇 년에 걸쳐 서서히 변하는 병이라, 이런 구간에서는 시간을 두고 관찰하는 쪽이 합리적인 선택인 경우가 많습니다.

걷는 자세도 함께 봅니다. 허리를 앞으로 숙이거나 카트를 밀 때 편해지고 허리를 펴면 다시 저려 온다면, 통로가 자세에 따라 좁아졌다 넓어졌다 한다는 뜻입니다. 이런 양상은 협착증에서 흔히 나타나며, 자세를 바꿔 버틸 여지가 아직 남아 있다는 신호이기도 합니다. 반대로 앉아 쉬어도 저림이 잘 가라앉지 않는다면 눌림이 자세로 풀리는 단계를 지났을 가능성을 함께 봅니다.

두 번째 조건 — 보존치료를 충분히, 그리고 제대로 거쳤는가

대부분의 진료지침은 최소 6주에서 12주의 비수술 치료를 먼저 권합니다. 여기에는 약물, 신경주사, 그리고 무엇보다 운동치료가 포함됩니다. 이 기간을 그냥 참고 기다리는 시간으로 흘려보내면 판단에 쓸 정보가 남지 않습니다.

보존치료가 제대로 이루어졌는지 확인할 때 저는 세 가지를 봅니다. 소염진통제나 신경병증통증약을 일정 기간 규칙적으로 써 보았는지, 경막외 신경차단술을 받고 나서 효과가 며칠 갔는지 아니면 몇 주 갔는지, 그리고 허리를 앞으로 굽히는 방향의 스트레칭과 걷기 훈련을 6주 이상 이어갔는지입니다.

신경주사는 치료이면서 동시에 판단 자료가 됩니다. 2014년 NEJM에 실린 400명 대상 무작위 연구에서 경막외 스테로이드 주사의 6주 시점 효과는 국소마취제만 넣은 군과 뚜렷한 차이를 보이지 않았습니다. 주사가 무의미하다는 뜻은 아닙니다. 다만 주사 효과가 점점 짧아지는데도 그것에 기대어 시점을 무한정 미루는 전략은 근거가 약하다는 뜻으로 읽는 편이 맞습니다.

세 번째 조건 — 열어야 할 마디가 몇 개인지 특정되는가

감압술은 좁아진 마디를 열어 주는 수술이므로, 어느 마디를 열지가 특정되어야 계획이 섭니다. 요추 4-5번 한 마디가 문제라면 그 마디만 열면 됩니다. 그런데 세 마디, 네 마디가 고르게 좁아져 있고 증상이 어느 마디에서 오는지 모호하면 이야기가 달라집니다.

이럴 때는 선택적 신경근 차단술로 특정 신경만 마취해 보고 증상이 얼마나 줄어드는지를 확인하는 방법을 씁니다. 서서 찍은 굴곡·신전 엑스레이로 자세에 따라 좁아짐이 달라지는지도 확인합니다. 열어야 할 범위가 넓어질수록 수술 시간과 회복 기간이 함께 늘어나기 때문에, 꼭 필요한 마디만 골라내는 작업은 수술 술기 자체만큼 중요합니다.

한 마디만 열어도 되는 상태인지, 여러 마디를 함께 봐야 하는 상태인지에 따라 수술 뒤 회복 계획도 달라집니다. 범위가 좁으면 다음 날부터 걷는 연습을 시작하는 경우가 많고, 범위가 넓으면 근력이 돌아오는 데 몇 주가 더 걸리기도 합니다. 상담 자리에서 이 부분을 미리 나눠 두면 퇴원 시점과 복귀 시점을 현실적으로 잡을 수 있습니다.

순서를 기다리지 않고 시점을 앞당기는 신호

앞의 조건들과 무관하게, 시간을 두고 지켜보지 않는 상황이 있습니다. 발목을 들어 올리는 힘이 떨어져 발등이 바닥에 끌리거나, 계단을 오를 때 한쪽 무릎에 힘이 빠지는 등 근력 저하가 새로 생겼을 때입니다. 근력은 저림과 달리 회복에 시간이 오래 걸리고, 눌린 기간이 길수록 되돌아오는 정도가 줄어드는 경향이 있습니다.

소변이 잘 나오지 않거나 반대로 새는 증상, 항문 주위와 사타구니 안쪽 감각이 무뎌지는 증상, 양쪽 다리에 동시에 힘이 빠지는 증상은 마미증후군을 의심하는 신호입니다. 이런 증상은 다음 외래를 기다리지 말고 당일 응급 진료가 필요한 범주에 속합니다.

통증이 며칠 사이에 급격히 심해져 약으로 조절되지 않고 밤에 누워 있어도 가라앉지 않는 경우, 38도 이상의 발열이나 설명되지 않는 체중 감소가 함께 있는 경우도 좁아짐 이외의 원인을 함께 확인해야 하는 상황입니다.

양방향 척추내시경이라는 방식이 바꾸는 것과 바꾸지 않는 것

여기까지의 조건은 수술 방식과 관계없이 동일합니다. 언제 감압할 것인가는 도구가 아니라 증상이 정합니다. 방식은 그다음 문제입니다.

양방향 척추내시경은 1cm 안팎의 작은 통로 두 개를 만들어, 한쪽으로는 내시경을 넣고 다른 쪽으로는 수술 기구를 넣는 방식입니다. 내시경과 기구가 분리되어 있어 시야와 조작이 서로를 방해하지 않고, 식염수를 흘려보내며 확대된 화면으로 신경 주위를 봅니다. 척추를 지탱하는 근육을 크게 벌리지 않고 접근할 수 있다는 점이 이 방식의 구조적 특징입니다.

2020년 World Neurosurgery에 실린 체계적 문헌고찰은 5개 연구 383명을 모아, 양방향 내시경 감압과 현미경 감압 사이에 다리 통증 점수와 기능 점수의 최종 결과는 뚜렷한 차이가 없었고 입원 기간은 내시경 쪽이 짧았다고 보고했습니다. 즉 방식의 차이는 주로 회복 과정에서 나타나고, 도달점 자체를 바꾸는 것은 아니라고 이해하는 편이 정확합니다.

그래서 상처가 작으니 더 가벼운 상태에서도 해도 되지 않느냐는 질문에는 신중해야 합니다. 절개가 작아져도 신경 바로 옆을 다루는 수술이라는 사실은 달라지지 않기 때문입니다. 접근 방식이 개선되었다고 해서 수술을 고려하는 문턱까지 함께 낮아지는 것은 아닙니다.

수술을 하지 않는 선택도 하나의 판단입니다

2016년 코크란 리뷰는 수술과 비수술 치료를 비교한 무작위 연구 5편 643명을 모아, 어느 쪽이 우월하다고 단정하기 어렵다고 결론지으면서 수술군에서 10~24%의 합병증이 보고된 점을 함께 지적했습니다. 반면 미국의 대규모 SPORT 연구에서는 실제로 받은 치료를 기준으로 분석했을 때 수술군이 통증과 기능 모두에서 더 큰 호전을 보였고 그 차이가 2년까지 유지되었습니다.

두 결과가 서로 어긋나는 것처럼 보이지만 읽는 방법은 하나입니다. 못 걷는 정도가 심할수록 감압으로 얻는 이득이 커지고, 아직 견딜 만한 상태에서는 이득의 폭이 작아져 합병증 위험과 비슷해진다는 것입니다. 그래서 같은 영상을 가진 두 분에게 서로 다른 권유를 드리는 일이 생깁니다.

수술 시점은 더는 못 참겠다는 순간에 밀려서 정해지기보다, 이 정도 불편을 앞으로 몇 년 더 안고 갈 것인지를 스스로 답해 본 뒤에 정해지는 편이 좋습니다. 그 답을 함께 만드는 자리가 진료실이라고 생각합니다.

자주 묻는 질문

Q. MRI에서 심한 협착이라고 들었습니다. 지금 바로 수술해야 할까요?

영상 소견만으로 수술 시점을 정하지는 않습니다. 진료지침도 증상과 기능 저하 정도를 함께 보도록 권합니다. 실제로 걷는 거리가 유지되고 일상에 큰 지장이 없다면 관찰하면서 운동치료를 이어가는 경우가 많습니다. 반대로 영상이 중등도로 보여도 100미터를 못 걷는다면 상담을 앞당깁니다. 판단의 중심은 화면이 아니라 생활입니다.

Q. 보존치료를 얼마나 해 봐야 수술을 이야기할 수 있나요?

일반적으로 6주에서 12주를 기준으로 봅니다. 다만 기간만 채우는 것이 아니라 약물, 신경주사, 운동치료가 실제로 시도되었는지가 중요합니다. 세 가지를 모두 해 보았는데 걷는 거리가 회복되지 않는다면 그 정보 자체가 다음 단계를 정하는 근거가 됩니다. 근력 저하나 배뇨 이상이 새로 생기면 이 기간을 기다리지 않습니다.

Q. 양방향 내시경으로 하면 회복이 빠르다고 들었는데, 어느 정도인가요?

여러 비교 연구에서 내시경 감압은 현미경 감압보다 입원 기간이 짧고 초기 통증이 덜하다는 결과가 보고되었습니다. 다만 6개월, 1년 시점의 기능 회복 정도는 두 방식이 비슷하게 나오는 경우가 많습니다. 회복 과정이 수월해지는 것과 최종 도달점이 달라지는 것은 다른 이야기입니다. 개인의 나이, 좁아진 마디 수, 기저질환에 따라 경과는 달라집니다.

Q. 감압술을 받으면 허리 통증도 같이 좋아지나요?

다리 저림과 보행 시 증상은 호전되는 경우가 많지만, 허리 자체의 뻐근함은 남을 수 있습니다. 허리 통증은 디스크 퇴행, 후관절 관절염, 근육 약화 등 감압으로 해결되지 않는 요인에서 오는 경우가 섞여 있기 때문입니다. 수술 전에 다리 증상과 허리 증상 중 어느 쪽이 더 괴로운지를 구분해 두면 기대치를 조정하는 데 도움이 됩니다.

정리

참고 자료

새기준병원 · 경기도 용인시 처인구 중부대로 1539 · 031-328-0333