최소침습이라는 말만으로는 수술법을 알 수 없습니다 — 현미경 MIS와 양방향 척추내시경의 차이

최소침습이라는 말만으로는 수술법을 알 수 없습니다 — 현미경 MIS와 양방향 척추내시경의 차이

장한진 대표원장 | 새기준병원 신경외과

「최소침습으로 해 드립니다」만으로는 알 수 없는 것

수술 상담을 받고 오신 분께 어떤 수술을 권유받으셨는지 여쭈면 「최소침습으로 한다고 하셨어요」라는 답이 자주 돌아옵니다. 그다음에 「내시경인가요, 현미경인가요」라고 여쭈면 대부분 기억하지 못하십니다. 설명이 부족했다기보다, 최소침습이라는 말이 그 자체로 하나의 수술법처럼 들리기 때문입니다.

최소침습은 수술법의 이름이 아니라 방향을 가리키는 말입니다. 목표한 신경 압박을 풀되 그 과정에서 근육과 뼈, 인대를 덜 건드리겠다는 지향입니다. 이 우산 아래에는 관을 세우고 수술현미경으로 보는 방식, 내시경 하나에 시야와 기구를 함께 넣는 방식, 내시경과 기구를 따로 넣는 방식이 함께 들어 있습니다. 척추 수술 술기를 정리한 문헌에서도 미세내시경, 단일통로 내시경, 현미경 보조 감압술이 모두 최소침습의 범주로 함께 언급됩니다.

그러니 「최소침습으로 한다」는 설명을 들으셨다면 한 걸음 더 들어가 물으셔야 합니다. 무엇을 통해 볼 것인지, 통로를 몇 개 낼 것인지, 감압만 할 것인지 유합까지 갈 것인지가 정해져야 비로소 수술의 모습이 그려집니다.

세 방식이 갈라지는 지점 — 시야, 통로, 물

방법을 외우실 필요는 없습니다. 다만 세 가지 축을 알아 두시면 어떤 설명을 들으셔도 정리가 됩니다. 첫째는 무엇으로 보느냐입니다. 수술현미경으로 밖에서 들여다보는지, 내시경 카메라를 몸 안에 넣는지가 갈립니다. 둘째는 통로가 몇 개냐입니다. 하나의 통로로 카메라와 기구가 함께 들어가는지, 두 개의 통로로 나뉘는지가 기구 움직임의 폭을 결정합니다.

셋째는 수술 부위를 무엇으로 채우느냐입니다. 현미경 수술은 공기 중에서 이루어지지만 내시경 수술은 생리식염수를 계속 흘려보내며 그 물속에서 진행합니다. 물은 미세한 출혈을 씻어 내 시야를 맑게 유지해 주지만, 압력이 높아지면 그 자체가 관리해야 할 변수가 됩니다.

이 세 축의 조합이 곧 각 방법의 성격이고, 어떤 상황에서 다루기 편한지도 여기서 갈립니다.

현미경 MIS — 관을 세우고 현미경으로 봅니다

근육 섬유 사이를 벌려 원통 모양의 통로(관형 견인기)를 세우고, 그 안을 수술현미경으로 들여다보며 감압하는 방식입니다. 통로의 직경은 대개 16~22mm 범위이며, 근육을 넓게 벗겨 내지 않는다는 점에서 전통적인 개방 수술과 구분됩니다.

현미경 수술의 강점은 익숙함과 확장성입니다. 밝은 조명과 입체 시야에서 양손으로 기구를 다루고, 필요하면 통로를 넓히거나 절개를 연장해 나사 고정과 유합술로 이어 갈 수 있습니다. 반대로 통로가 깊어질수록 시야가 원통 안쪽으로 제한되어, 반대편 구석이나 신경뿌리 바깥쪽을 확인하려면 관을 기울이거나 뼈를 조금 더 다듬어야 하는 상황이 생깁니다.

단일통로 내시경 — 내시경 하나에 시야와 기구가 함께 들어갑니다

내시경 자체에 기구가 지나갈 통로(작업 채널)가 뚫려 있어 절개를 하나만 내는 방식입니다. 절개는 대개 7~8mm 정도로 작습니다. 옆구리 쪽 추간공을 통해 접근하는 방법과, 후궁 사이 공간으로 접근하는 방법이 있습니다.

절개가 작고 근육 손상이 적다는 것이 이 방식의 성격입니다. 다만 기구가 내시경의 축을 따라서만 들어가므로 움직일 수 있는 방향이 제한되고, 넓은 범위의 뼈를 다듬어야 하는 상황에서는 시간이 더 걸릴 수 있습니다. 추간판 탈출증처럼 표적이 비교적 좁고 분명한 병변에서 다루기 좋은 이유입니다.

좌골신경통 환자 613명을 등록해 경추간공 내시경 추간판절제술과 개방 미세현미경 추간판절제술을 무작위 배정한 다기관 연구에서, 12개월 시점의 다리 통증 감소는 내시경 쪽이 비열등한 것으로 나타났습니다. 출혈량이 적고 재원 기간이 짧으며 수술 후 보행 시작이 빨랐다는 점도 함께 보고되었습니다. 다만 연구진 스스로 그 차이가 작아 임상적으로 뚜렷한 의미에 이르지 않을 수 있다고 적었습니다.

양방향 내시경(UBE) — 보는 구멍과 일하는 구멍을 나눕니다

절개를 두 개 냅니다. 정중선에서 각각 1cm 정도 옆에, 두 절개 사이를 2~3cm 띄웁니다. 한쪽으로는 관절경을 넣어 화면을 보고, 다른 한쪽으로는 기구를 넣습니다. 내시경 수술이면서도 기구가 카메라의 축에 매이지 않으므로 움직임의 자유도가 커집니다.

기구가 독립적으로 움직인다는 점에서 파생되는 성격이 몇 가지 있습니다. 기존 개방 수술에서 쓰던 케리슨 겸자, 고속 버, 큐렛을 대부분 그대로 쓸 수 있어 별도의 전용 기구에 덜 의존합니다. 한쪽에서 들어가 반대편까지 감압하는 접근도 상대적으로 다루기 편합니다. 반면 통로가 두 개인 만큼 두 기구가 서로 부딪히지 않게 각도를 잡는 감각이 필요하고, 물을 계속 흘려보내는 만큼 관류압 관리가 수술의 일부가 됩니다.

관류압은 대개 30~50mmHg 범위로 유지합니다. 압력이 낮으면 시야가 흐려지고, 지나치게 높으면 경막외 압력이 올라가 두통이나 마취 회복 지연 같은 문제가 생길 수 있습니다. 또 높은 압력이 출혈점을 눌러 감춰 두었다가 수술을 마친 뒤 혈종으로 나타날 수 있어, 압력을 낮춘 상태에서 출혈을 확인하는 절차가 필요합니다.

비교 연구가 말하는 것과 말하지 않는 것

세 방식을 견주는 연구는 계속 나오고 있습니다. 척추관협착증에서 전내시경 후궁간 감압술과 현미경 후궁절개술을 무작위 배정해 2년간 추적한 135명 규모의 연구에서는 임상 결과가 두 군에서 같았고, 합병증과 재수술 비율은 내시경군에서 더 낮았습니다. UBE와 현미경 감압술을 비교한 메타분석에서는 수술 시간, 재원 기간, 삶의 질 지표, 요통과 하지통 점수, 염증 수치(CRP)에서 차이가 관찰되었고 나머지 지표에서는 차이가 없었습니다.

한편 UBE와 미세내시경 추간판절제술을 비교한 또 다른 메타분석에서는 수술 시간, 출혈량, 합병증, 기능장애지수(ODI)에서 차이가 없었습니다. 통증 점수는 수술 후 3개월과 6개월에 차이가 보였고 재원 기간은 짧았지만, 장기 성적과 안전성에서는 유의한 차이가 없어 서로 대체 가능하다는 것이 저자들의 결론이었습니다.

이 결과들을 겹쳐 보면 하나의 그림이 나옵니다. 회복 초기 몇 달의 지표에서는 방법에 따라 차이가 보이지만, 1년 이후의 기능 회복에서는 대체로 비슷해집니다. 그리고 대부분의 연구가 특정 조건을 갖춘 환자를 모아 시행되었다는 점, 술자가 이미 그 방법에 익숙한 상태에서 수행되었다는 점을 함께 읽어야 합니다.

방법보다 먼저 정해지는 것은 적응증입니다

진료실에서 방법을 먼저 정하는 일은 없습니다. 먼저 정해지는 것은 무엇을 해결할 것인가입니다. 한 마디의 후궁간 공간에 국한된 협착이라면 통로 하나로도 충분한 경우가 많고, 반대편까지 넓게 감압해야 하거나 여러 마디를 다뤄야 한다면 기구의 자유도가 더 필요합니다.

척추전방전위증처럼 마디 자체가 흔들리는 불안정성이 있다면 감압만으로는 부족해 유합과 고정을 함께 고려하게 되고, 이때는 나사를 넣을 수 있는 접근이 전제됩니다. 심한 골다공증이 있거나 이전 수술로 유착이 심한 경우, 경막이 얇아져 있을 것으로 예상되는 경우에는 시야 확보와 지혈이 더 중요해집니다. 이런 조건들이 먼저 정리된 뒤에 그 안에서 쓸 수 있는 방법이 좁혀집니다.

즉 「어느 수술법이 좋은가」라는 질문은 「내 병변에 쓸 수 있는 방법이 무엇인가」로 바꿔 물으시는 편이 실제 판단에 가깝습니다.

같은 이름의 수술도 술자에 따라 다릅니다

방법마다 익숙해지기까지 걸리는 시간이 다릅니다. 앞서 언급한 613명 규모의 무작위 배정 연구에서는 내시경을 처음 도입한 술자들이 시행한 초기 125례를 학습곡선 구간으로 미리 정해 두고 주 분석에서 제외했습니다. 연구 설계 단계에서 「같은 수술이라도 익숙해지기 전과 후가 다르다」는 전제를 명시한 셈입니다.

그래서 상담에서는 방법의 이름보다 세 가지를 확인하시는 편이 낫습니다. 첫째, 내 병변에 그 방법이 적합한 이유가 무엇인지. 둘째, 그 방법으로 계획대로 진행하기 어려울 때 어떤 대안으로 전환하는지. 셋째, 집도의가 그 방법을 평소 어느 정도 다루는지입니다. 마지막 질문은 물어보기 어색하실 수 있지만, 환자분이 물으실 수 있는 정당한 질문입니다.

반대로 「최소침습이니까 안전하다」는 문장은 그대로 받아들이지 않으시는 편이 좋습니다. 절개가 작다는 것과 몸이 겪는 부담이 작다는 것은 겹치는 부분이 있지만 같은 말은 아닙니다. 마취 시간, 수술 범위, 다뤄야 할 마디 수가 실제 부담을 좌우하는 경우가 많습니다.

자주 묻는 질문

Q. 「내시경 수술」이라고만 들었는데 단일통로인지 양방향인지 어떻게 확인하나요?

절개를 몇 군데 하는지 여쭤보시면 가장 빠릅니다. 한 곳이면 단일통로, 두 곳이면 양방향입니다. 수술 동의서나 수술 계획서에 적히는 술기 이름을 확인하셔도 됩니다. 다만 절개 수 자체가 수술의 크기를 뜻하지는 않습니다. 두 개의 1cm 절개와 한 개의 2cm 절개 중 어느 쪽이 몸에 부담이 적은지는 단순히 개수로 정해지지 않습니다.

Q. 절개가 작을수록 회복이 빠른가요?

절개 크기와 회복 속도가 늘 같이 가지는 않습니다. 회복에 더 크게 작용하는 것은 근육을 얼마나 벗겨 냈는지, 뼈와 관절을 얼마나 제거했는지, 몇 마디를 다뤘는지, 마취가 얼마나 길었는지입니다. 피부의 절개가 작아도 안에서 넓게 다뤘다면 회복은 그만큼 걸립니다. 반대로 절개가 조금 커도 근육 손상이 적으면 회복이 빠른 경우가 있습니다.

Q. 병원마다 권하는 방법이 다른데 무엇을 기준으로 판단해야 하나요?

권유된 방법이 서로 다르다면, 먼저 진단이 같은지부터 확인하십시오. 진단이 같은데 방법이 다르다면 각각의 이유를 물어보시면 됩니다. 「반대편까지 감압이 필요해서」, 「불안정성이 있어 고정이 필요해서」처럼 병변에 근거한 설명이 돌아오는지가 판단의 실마리가 됩니다. 방법의 장점만 설명되고 내 병변과의 연결이 없다면 한 번 더 여쭤보셔도 좋습니다.

Q. 수술 중에 다른 방법으로 바꾸기도 하나요?

계획한 방법으로 충분한 감압이 되지 않거나, 출혈이나 경막 손상 같은 상황이 생기면 접근을 바꾸는 경우가 있습니다. 이는 실패가 아니라 안전을 우선한 판단입니다. 그래서 수술 전 설명에서 전환 가능성과 그때의 방법을 함께 듣고 동의하시는 절차가 있습니다. 미리 알고 계시면 수술 후 설명을 받으실 때 혼란이 줄어듭니다.

정리

참고 자료

새기준병원 · 경기도 용인시 처인구 중부대로 1539 · 031-328-0333