척추 재수술, 내시경 수술이 유독 까다로운 이유

척추 재수술, 내시경 수술이 유독 까다로운 이유

장한진 대표원장 | 새기준병원 신경외과

같은 부위를 다시 여는 일은 처음과 다릅니다

척추 수술을 받으신 뒤 증상이 다시 생겨 재수술을 상의하러 오시는 분들이 계십니다. 이때 자주 듣는 말씀이 지난번에 했던 수술이니 이번엔 더 수월하지 않겠느냐는 것입니다. 실제로는 반대입니다. 같은 부위를 다시 여는 일은 처음 여는 일보다 여러 단계 더 까다롭습니다.

이유는 두 가지로 정리됩니다. 하나는 조직이 서로 들러붙어 경계가 사라진 것이고, 다른 하나는 첫 수술에서 뼈가 제거되어 방향을 잡을 기준점이 없어진 것입니다. 이 글은 이 두 가지가 실제 수술에서 어떤 어려움을 만드는지, 그리고 그 어려움을 어떻게 다루는지를 설명한 것입니다.

첫 번째 이유 — 경계가 사라집니다

수술 부위가 아무는 과정은 상처가 아무는 과정과 같습니다. 제거된 조직 자리를 섬유조직이 메우고, 그 섬유조직이 주변 구조와 붙습니다. 문제는 그 주변 구조에 신경을 감싼 경막과 신경뿌리가 포함된다는 점입니다.

처음 수술에서는 경막이 반들반들한 흰색 막으로, 주변 지방조직과 뚜렷이 구분되어 보입니다. 재수술에서는 그 사이의 지방층이 이미 사라지고 섬유조직이 경막에 붙어 있어, 어디까지가 반흔이고 어디부터가 신경인지 눈으로 구분하기 어려워집니다. 재수술에서 경막이 찢어지는 사고가 처음 수술보다 자주 보고되는 이유가 여기에 있습니다.

시간도 변수입니다. 유착은 수술 후 2주 무렵부터 만들어지기 시작해 3개월쯤이면 형태를 갖추고, 6개월이 지나면 단단해집니다. 초기에는 조직이 아직 무르고 잘 벗겨지지만, 시간이 지날수록 경막에 밀착되어 떼어 내기 어려워집니다. 재수술 시점이 결과에 영향을 준다는 말은 이런 뜻입니다.

경막이 얇아지는 문제도 함께 생깁니다. 반복된 압박과 염증 반응을 거친 경막은 처음보다 잘 찢어지고, 붙어 있는 반흔을 떼어 내는 과정에서 함께 딸려 오기도 합니다. 그래서 재수술에서는 반흔을 전부 걷어 내는 것을 목표로 삼지 않습니다. 신경이 눌리는 지점만 풀어 주고 나머지는 그대로 두는 편이 안전한 경우가 많습니다.

두 번째 이유 — 뼈 기준점이 사라집니다

내시경 수술이든 현미경 수술이든, 수술자는 뼈를 기준으로 방향을 잡습니다. 후궁의 아래 경계, 후관절의 안쪽 경계, 척추뼈뿌리의 위치 같은 것들이 지도의 역할을 합니다. 첫 수술에서 이 구조들이 제거되면 지도가 사라진 상태에서 들어가게 됩니다.

특히 내시경 수술은 시야가 좁고 확대되어 있어 지금 보고 있는 부분이 전체 중 어디인지 파악하기가 상대적으로 어렵습니다. 시야가 넓은 개방 수술에서는 주변을 둘러보며 위치를 확인할 수 있지만, 확대된 화면에서는 그 여유가 적습니다. 기준점이 없어진 상태에서 좁은 시야로 들어가는 조합이 재수술을 어렵게 만드는 실질적인 이유입니다.

해부 구조 자체가 달라져 있는 경우도 있습니다. 첫 수술에서 후관절을 일부 제거했다면 그 자리를 뼈가 새로 자라 메우면서 원래와 다른 모양이 되어 있고, 유합술을 받았다면 나사와 케이지가 시야 안에 들어옵니다. 금속이 있으면 화면에 빛이 반사되어 눈부심이 생기고, 방사선 투시로 위치를 확인할 때도 금속 그림자가 겹칩니다.

물속에서 본다는 조건이 더해집니다

내시경 수술은 생리식염수를 흘려보내며 진행합니다. 평소에는 시야를 맑게 유지해 주는 조건이지만, 반흔 조직이 많은 부위에서는 사정이 조금 다릅니다. 반흔도 희고 경막도 희어서, 색만으로 두 구조를 나누기가 어렵습니다.

여기에 반흔 조직에는 새로 생긴 작은 혈관이 많아 잘 출혈됩니다. 출혈이 나면 물이 붉게 흐려지고, 흐려진 화면에서 조직을 벗기다 보면 위험이 커집니다. 그래서 재수술에서는 지혈을 먼저 확실히 하고 다음 단계로 넘어가는 리듬이 처음 수술보다 훨씬 중요해집니다.

관류액을 오래 쓰게 된다는 점도 부담입니다. 반흔을 다루는 데 시간이 걸리면 그만큼 물이 더 많이 들어가고, 조직이 붓습니다. 그래서 재수술에서는 물이 나갈 길을 처음부터 넉넉히 만들어 두고, 수압을 평소보다 더 낮게 유지하면서 진행합니다.

이 조건에서 실제로 쓰는 전략

첫째는 순서입니다. 반흔 한가운데에서 시작하지 않고, 위아래 또는 바깥쪽의 손대지 않은 정상 조직에서 출발합니다. 정상 부위에서 경막이 어디에 있는지 먼저 확인한 다음, 그 면을 따라 반흔 쪽으로 조금씩 들어갑니다. 아는 곳에서 시작해 모르는 곳으로 들어간다는 원칙입니다.

둘째는 접근 경로를 바꾸는 것입니다. 첫 수술을 척추 뒤쪽으로 했다면 뒤쪽에는 반흔이 있습니다. 반면 신경이 옆으로 빠져나가는 통로를 통해 접근하면 손대지 않은 조직을 지나갑니다. 실제로 뒤쪽 수술을 받았던 환자분들에게 옆쪽 통로로 접근한 내시경 재수술을 시행한 보고에서, 반흔을 직접 다루지 않고도 목표에 도달할 수 있었다는 점이 장점으로 정리되어 있습니다.

셋째는 뼈를 다시 기준점으로 만드는 것입니다. 첫 수술에서 제거되지 않고 남아 있는 위쪽 후궁이나 아래쪽 후궁의 온전한 부분을 찾아, 거기서부터 화면 안의 지도를 다시 그립니다. 시간이 더 걸리지만 이 단계를 건너뛰면 이후 모든 작업이 불안정해집니다.

넷째는 확대된 시야 자체를 활용하는 것입니다. 내시경은 조직을 가까이서 크게 보여 주기 때문에, 반흔과 경막 사이의 얇은 면을 육안보다 잘 구분할 수 있는 경우가 있습니다. 어려움을 만드는 조건과 도움이 되는 조건이 같은 장비에서 함께 나오는 셈이고, 어느 쪽이 우세할지는 반흔의 정도와 접근 경로 선택에 따라 갈립니다.

다섯째는 시간 배분입니다. 재수술에서는 반흔을 다루는 초반 30분에서 1시간이 전체 수술의 성패를 좌우하는 경우가 많습니다. 이 구간을 서두르면 나중에 되돌리기 어려운 상황이 생기므로, 처음부터 이 시간을 넉넉히 잡아 두고 수술 계획을 세웁니다.

무엇 때문에 아픈지부터 나눠야 합니다

재수술 상담에서 기술적인 이야기보다 먼저 정리해야 할 것이 있습니다. 지금의 증상이 어디에서 오는지입니다. 같은 다리 저림이라도 원인이 다르면 대응이 완전히 달라집니다.

디스크가 같은 자리에서 다시 튀어나온 재발이라면, 통증이 사라졌던 기간이 6개월 이상 있었는지가 중요한 단서입니다. 통증이 한 번도 나아진 적이 없다면 재발보다는 처음부터 감압이 부족했거나 다른 원인이 있었을 가능성을 봅니다.

반흔 자체가 신경을 조이는 경우도 있습니다. 이 경우 조영제를 쓴 MRI가 도움이 됩니다. 반흔 조직은 혈관이 있어 조영제를 주사한 직후부터 하얗게 밝아지고, 디스크 조각은 밝아지지 않거나 가장자리만 테두리처럼 밝아집니다. 이 차이로 두 가지를 나눕니다.

유합술을 받은 분이라면 위아래 인접 분절이 새로 나빠졌는지, 나사가 헐거워졌는지, 유합이 자리 잡지 못했는지를 함께 확인합니다. 이때는 감압만으로 정리되지 않는 경우가 많아 계획 자체가 달라집니다.

증상이 나타나는 시간대와 자세도 단서가 됩니다. 걷기 시작해 몇 분 지나면 다리가 저리고 앉으면 풀린다면 신경 통로가 좁아졌을 가능성을 먼저 보고, 자세와 관계없이 계속되는 타는 듯한 통증이라면 신경 자체가 예민해진 상태를 함께 고려합니다. 후자는 수술로 조여진 부분을 풀어도 남을 수 있는 종류의 통증이라, 미리 구분해 두는 편이 낫습니다.

기대치도 함께 맞춰야 합니다

재수술의 결과를 이야기할 때는 조금 더 조심스럽게 말씀드립니다. 재발 디스크에 대한 내시경 재수술을 처음 수술과 비교한 연구들에서는 1년 시점의 통증·기능 점수가 비슷한 수준까지 회복되었다고 보고되었습니다. 반면 여러 번 수술을 받았고 반흔이 광범위한 경우를 포함한 보고에서는, 결과가 좋게 평가된 비율이 그보다 낮게 나타났습니다.

그래서 상담에서는 다리로 내려가는 저림과 통증이 얼마나 줄어들 수 있을지를 중심으로 이야기하고, 오래된 허리 통증과 감각 저하는 남을 수 있다는 점을 미리 말씀드립니다. 무엇이 좋아질 수 있고 무엇이 남을 수 있는지를 나누어 두는 것이, 수술 후 실망을 줄이는 가장 확실한 준비입니다.

재수술을 결정하실 때는 첫 수술의 기록을 챙겨 오시는 것이 큰 도움이 됩니다. 어느 분절을 어떤 방법으로 어디까지 제거했는지가 적혀 있으면, 지금 남아 있는 뼈 기준점을 미리 계산할 수 있습니다. 수술 전에 지도를 한 장 더 확보하는 셈입니다.

자주 묻는 질문

Q. 재수술은 첫 수술 후 얼마나 지나서 하는 것이 좋은가요?

시점을 일률적으로 정하기는 어렵습니다. 유착 자체만 보면 2주 이내가 가장 무르고 6개월 이후가 가장 단단하지만, 재수술은 유착 상태만으로 결정하지 않습니다. 마비가 진행하거나 대소변 조절에 문제가 생기는 상황이라면 시점을 따질 여유 없이 서둘러야 하고, 반대로 증상이 저림에 머물러 있다면 6주에서 12주 정도 보존 치료로 지켜보면서 판단하는 경우가 많습니다.

Q. 내시경으로 재수술이 어렵다면 개방 수술이 더 나은가요?

어느 쪽이 항상 낫다고 말하기는 어렵습니다. 반흔이 국소적이고 접근할 정상 조직이 남아 있다면 내시경 쪽이 근육 손상을 줄이면서 목표에 도달하는 경우가 많습니다. 반대로 반흔이 넓고 뼈 기준점이 거의 없다면, 넓은 시야를 확보하는 편이 안전합니다. 첫 수술 기록과 지금의 영상을 함께 놓고 판단할 문제입니다.

Q. 재수술을 하면 유착이 또 생기지 않나요?

조직이 아무는 과정에서 어느 정도의 섬유조직은 다시 생깁니다. 이를 완전히 없앨 방법은 아직 없습니다. 다만 조직 손상을 줄이는 접근, 꼼꼼한 지혈, 유착 방지 재료의 사용 등으로 정도를 줄이려는 시도가 이루어집니다. 재수술을 한 번 더 받게 될 가능성을 낮추려면, 이번 재수술에서 원인을 정확히 짚는 일이 더 중요합니다.

Q. 첫 수술을 다른 곳에서 받았는데 기록이 없으면 어떻게 하나요?

기록이 없어도 재수술 상담은 가능합니다. CT를 찍으면 어느 뼈가 어디까지 제거되었는지 확인할 수 있고, MRI로 반흔의 범위와 신경 상태를 볼 수 있습니다. 다만 수술기록지에는 영상만으로 알기 어려운 정보가 담겨 있어, 가능하시면 이전에 진료받으신 곳에서 사본을 받아 오시기를 권해 드립니다. 영상 CD와 함께 준비하시면 상담이 훨씬 구체적으로 진행됩니다.

정리

참고 자료

새기준병원 · 경기도 용인시 처인구 중부대로 1539 · 031-328-0333