척추전방전위증, 내시경 유합술은 언제 가능할까요?

척추전방전위증, 내시경 유합술은 언제 가능할까요?

장한진 대표원장 | 새기준병원 신경외과

전방전위증에서 유합이 논의되는 지점

척추전방전위증은 위쪽 척추뼈가 아래쪽 척추뼈보다 배 쪽으로 밀려 있는 상태를 말합니다. 밀렸다는 사실 자체보다, 그 밀림이 신경이 지나가는 통로를 좁히고 있는지 그리고 그 분절이 움직일 때마다 어긋나는지가 치료 방향을 결정합니다. 통로만 좁아진 상태라면 감압만으로 정리되는 경우가 많고, 움직임에 따라 어긋난다면 감압에 더해 고정과 유합을 함께 논의하게 됩니다.

유합술 이야기가 나오면 환자분들이 가장 많이 물으시는 것이 그걸 내시경으로도 할 수 있느냐입니다. 답은 할 수 있는 조건이 따로 있다는 것입니다. 내시경 유합술은 모든 전방전위증에 두루 쓰는 방법이 아니라, 몇 가지 조건이 맞을 때 선택지로 올라오는 방법입니다. 이 글은 그 조건을 하나씩 정리한 것입니다.

이 글에서 말하는 내시경 유합술은 허리 뒤쪽에 작은 통로를 두 개 만들어 한쪽으로는 내시경을, 다른 쪽으로는 기구를 넣어 감압과 케이지 삽입을 진행하는 방식을 가리킵니다. 수술 과정 자체가 어떻게 진행되는지는 별도의 글에서 다루고, 여기서는 누구에게 가능한가에만 집중하겠습니다.

첫 번째 조건 — 밀린 정도, 즉 Meyerding 등급

전위 정도는 Meyerding 분류로 나눕니다. 아래쪽 척추뼈 윗면의 앞뒤 길이를 기준으로 삼고, 위쪽 뼈가 앞으로 밀린 거리가 그중 어느 정도 비율인지를 봅니다. 25% 미만이 1도, 25~50%가 2도, 50~75%가 3도, 75%를 넘으면 4도이며, 위아래 뼈가 완전히 어긋난 상태를 5도로 따로 부릅니다.

진료실에서 만나는 퇴행성 전방전위증은 대부분 1도에 해당하고, 그다음으로 2도가 흔합니다. 내시경 유합술이 현실적으로 논의되는 범위도 대체로 1도와 2도 초반입니다. 3도 이상이 되면 밀린 뼈를 제자리 방향으로 되돌리는 힘과 그 위치를 버텨 주는 구조가 함께 필요해, 작은 통로만으로 다루기에는 제약이 커집니다.

다만 등급이 낮다고 해서 자동으로 내시경이 가능해지는 것은 아닙니다. 1도인데도 위아래 뼈가 굳어 붙어 있거나 후관절이 크게 자라 접근 통로 자체가 막혀 있으면 작업 공간이 나오지 않습니다. 등급은 출발점이지 결론이 아닙니다.

두 번째 조건 — 협부결손형인가 퇴행성인가

같은 전방전위증이라도 원인이 다르면 계획이 달라집니다. 협부결손형은 척추뼈 뒤쪽 고리에서 위아래 관절을 잇는 좁은 부위인 협부에 금이 가거나 끊어져, 앞뒤를 붙잡던 걸쇠가 풀린 상태입니다. 주로 5번 요추와 1번 천추 사이에서 나타나고 비교적 젊은 나이에도 발견됩니다.

퇴행성은 협부는 온전하지만 디스크 높이가 낮아지고 후관절이 닳으면서 분절이 서서히 미끄러진 형태입니다. 4번과 5번 요추 사이가 가장 흔하고, 50대 이후 여성에서 자주 확인됩니다.

이 구분이 중요한 이유는 뒤쪽 구조가 남아 있느냐가 다르기 때문입니다. 협부결손형은 걸쇠가 이미 풀려 있어 감압만 시행하면 밀림이 더 진행할 여지가 크고, 그래서 유합의 필요성이 상대적으로 분명해집니다. 반대로 퇴행성 1도에서 두꺼워진 후관절이 오히려 분절을 붙잡고 있는 형태라면, 감압만으로 정리되는 경우도 적지 않습니다.

세 번째 조건 — 그 분절이 움직이는가

유합 여부를 가르는 가장 실질적인 근거는 그 분절이 움직일 때 어긋나는지입니다. 확인하려면 선 자세에서 허리를 최대한 굽힌 사진과 최대한 젖힌 사진을 찍어 맞대어 봅니다. 두 사진 사이에서 전위 거리가 3~4mm 이상 차이 나거나 분절이 이루는 각도가 10~11도 이상 차이 나면 동적 불안정으로 판단하는 것이 널리 쓰이는 기준입니다.

이 검사에도 한계가 있습니다. 통증 때문에 충분히 굽히거나 젖히지 못하면 실제 움직임이 사진에 다 담기지 않습니다. 굴곡-신전 X선만으로 안정으로 분류되었던 환자군에서, 누운 자세 CT와 선 자세 사진을 맞대어 보았을 때 상당수가 불안정으로 다시 분류되었다는 보고가 있습니다. 그래서 사진 한 세트로 끝내지 않고 자세를 바꿔 가며 비교합니다.

MRI에서 후관절 사이에 물이 고여 보이는 소견도 함께 참고합니다. 이 고인 물의 두께가 1mm를 넘으면 동적 불안정이 함께 있을 확률이 뚜렷하게 올라간다는 분석이 있어, 누워서 찍은 MRI만 가지고 오셨을 때 선 자세 사진을 추가로 권해 드리는 근거가 됩니다.

여기에 한 가지를 더 봅니다. 서 있을 때와 누워 있을 때 전위 정도가 달라지는지입니다. 누워서 찍은 MRI에서는 밀림이 거의 보이지 않다가 서서 찍은 사진에서 뚜렷해지는 경우가 있습니다. 체중이 실릴 때만 어긋나는 분절이라는 뜻이고, 실제로 환자분이 호소하시는 증상도 대개 서 있거나 걸을 때 나타납니다. 이런 경우에는 누운 자세 영상만 보고 안정적이라고 판단하지 않습니다.

네 번째 조건 — 디스크 높이와 종판 상태

내시경 유합술은 디스크 공간을 정리한 뒤 그 자리에 케이지를 넣어 앞쪽 지지를 만드는 수술입니다. 그래서 디스크 공간이 완전히 주저앉아 위아래 뼈가 맞닿아 있는 상태라면 케이지가 들어갈 자리를 만드는 일부터 어려워집니다.

반대로 디스크 높이가 어느 정도 남아 있으면 밀린 위치를 되돌리기에도, 케이지를 안정적으로 앉히기에도 유리합니다. 다만 디스크 높이가 잘 유지된 전위증은 앞으로 더 밀릴 여지가 남아 있다는 뜻이기도 해서, 수술을 하지 않기로 한 경우에도 경과 관찰 간격을 따로 잡습니다.

위아래 뼈의 표면인 종판이 얇거나 곳곳이 함몰되어 있으면 케이지가 뼈 속으로 가라앉는 침강이 생길 수 있습니다. 수술 전 CT로 종판 상태를 확인하고 케이지 크기와 놓을 위치를 미리 계획하는 이유가 여기에 있습니다.

다섯 번째 조건 — 분절 수와 전체 정렬

내시경 유합술은 한 분절에서 가장 다루기 좋습니다. 두 분절까지 시행한 보고들이 있지만, 분절이 늘어날수록 수술 시간과 관류액 사용량이 함께 늘어납니다. 관류액을 오래 쓰면 조직이 붓기 때문에 이 부분은 수술 계획에서 무시할 수 없는 요소입니다.

세 분절 이상이거나 척추 옆굽음이 함께 있어 전체 정렬을 같이 교정해야 하는 상황이라면, 작은 통로로 확보되는 시야보다 필요한 작업량이 커집니다. 이런 경우에는 처음부터 다른 방식을 계획하는 편이 서로에게 합리적입니다.

분절을 정할 때는 증상이 나오는 곳과 영상에서 문제가 보이는 곳이 맞아떨어지는지를 확인합니다. 영상에서 두 군데가 좁아 보여도 다리 증상이 한쪽 신경 경로로만 나온다면, 유합 범위를 넓히기보다 증상에 맞는 분절에 집중하는 편이 나은 경우가 있습니다. 유합 분절이 하나 늘어날 때마다 위아래 분절이 감당해야 할 부담도 함께 늘어나기 때문입니다.

여섯 번째 조건 — 환자분 쪽 조건

골밀도는 나사와 케이지가 버텨 줄 토대입니다. 골다공증이 심하면 나사가 헐거워지거나 케이지가 가라앉을 위험이 커지므로, 수술 전 골밀도 검사 결과를 확인하고 필요하면 골다공증 치료를 먼저 정리한 뒤 수술 시점을 다시 잡습니다.

항혈소판제나 항응고제를 드시고 계신다면 중단 가능 여부와 기간을 처방한 진료과와 함께 상의합니다. 내시경 수술은 생리식염수를 흘려보내며 시야를 확보하는데, 출혈이 이어지면 화면이 흐려져 수술 진행 자체가 어려워집니다.

당뇨 조절 상태와 흡연 여부도 유합에 직접 영향을 줍니다. 흡연은 뼈가 붙는 과정을 방해하는 것으로 알려져 있어, 유합술을 계획하는 시점부터 금연을 함께 권해 드립니다.

키와 체형도 실무적인 변수입니다. 허리 근육층이 두꺼우면 통로 각도가 가팔라져 기구가 닿는 범위가 줄어들 수 있고, 반대로 마른 체형에서는 뼈가 얇아 나사가 잡히는 깊이를 더 세밀하게 계획해야 합니다. 이런 부분은 수술 전 CT를 보면서 미리 계산해 두는 항목입니다.

다른 방법을 먼저 검토하게 되는 상황

크게 세 가지 경우에는 처음부터 다른 방법을 놓고 상의합니다. 첫째, 3도 이상 고도 전위이면서 밀린 뼈가 굳어 되돌아가지 않는 경우입니다. 둘째, 이전 수술로 뒤쪽 구조가 넓게 제거되어 통로를 만들 뼈 기준점이 남아 있지 않은 경우입니다. 셋째, 감염이나 종양이 의심되어 조직을 넓게 확인해야 하는 경우입니다.

여기에 더해 마취 시간을 길게 유지하기 어려운 전신 상태라면 수술 시간 자체가 부담이 됩니다. 내시경 유합술은 절개가 작다는 장점이 있지만, 기존 최소침습 유합술과 비교한 연구에서 수술 시간은 오히려 길게 보고된 편입니다. 절개 크기만 보지 않고 이 점을 함께 놓고 판단합니다.

판단은 한 장면이 아니라 순서로 이루어집니다

정리하면 순서는 이렇습니다. 증상이 신경에서 오는 것인지 확인하고, 전위 등급과 유형을 나누고, 굴곡-신전 X선과 자세를 바꾼 비교 영상으로 움직임을 확인하고, 디스크 높이와 종판 상태로 케이지가 들어갈 자리를 가늠하고, 마지막으로 골밀도와 복용 약을 포함한 환자분 쪽 조건을 확인합니다.

이 중 한 단계라도 건너뛰면 수술 방법 선택이 흔들립니다. 반대로 이 순서를 밟고 나면 내시경 유합술이 선택지 안에 들어오는지 아닌지가 비교적 분명해집니다. 상담 오실 때 이 다섯 가지를 함께 확인하시면 설명이 훨씬 구체적으로 진행됩니다.

자주 묻는 질문

Q. 1도 전방전위증인데 바로 내시경 유합술을 받으면 되나요?

등급만으로 결정하지 않습니다. 1도라도 다리 증상이 없고 굴곡-신전 X선에서 움직임이 기준에 못 미치면 수술을 서두르지 않고 경과를 봅니다. 반대로 1도라도 다리 저림 때문에 한 번에 걷는 거리가 뚜렷하게 줄고 움직임이 기준을 넘으면 유합이 논의됩니다. 등급은 여러 판단 재료 중 하나로 보시는 편이 정확합니다.

Q. 협부결손형이면 유합술이 꼭 필요한가요?

협부가 끊어져 있다고 해서 모두 수술로 가지는 않습니다. 통증이 허리에 국한되고 다리 증상이 없으며 밀림이 진행하지 않는다면, 근력 운동과 통증 조절로 지내시는 분들도 계십니다. 다만 앞뒤를 붙잡던 구조가 이미 손상되어 있으므로 영상 확인 간격을 짧게 잡습니다. 진행 여부를 놓치지 않는 것이 관리의 핵심입니다.

Q. 골다공증이 있으면 내시경 유합술을 받을 수 없나요?

골다공증이 있다는 사실만으로 배제하지는 않습니다. 골밀도 수치, 척추 압박골절 병력, 복용 중인 골다공증 약을 함께 확인해 나사와 케이지가 버틸 수 있는 상태인지 판단합니다. 수치가 많이 낮다면 골다공증 치료를 몇 달 진행한 뒤 수술 시점을 다시 잡는 방식도 씁니다. 순서를 바꾸는 것만으로 조건이 달라지는 경우가 있습니다.

Q. 내시경 유합술과 기존 최소침습 유합술은 결과가 다른가요?

두 방법을 비교한 연구들에서는 1년 시점의 통증·기능 점수와 유합률이 대체로 비슷하게 보고되었습니다. 차이가 관찰된 지점은 주로 수술 직후 몇 주간의 허리 통증, 출혈량, 재원 기간이었습니다. 최종 도착점보다 초기 회복 과정에서 차이가 나타난 것으로 이해하시면 됩니다. 어느 쪽이 더 맞는지는 위에서 정리한 조건에 따라 달라집니다.

정리

참고 자료

새기준병원 · 경기도 용인시 처인구 중부대로 1539 · 031-328-0333