작은 절개보다 중요한 것: 경추척수증 수술에서 먼저 봐야 할 기준

작은 절개보다 중요한 것: 경추척수증 수술에서 먼저 봐야 할 기준

장한진 대표원장 | 새기준병원 신경외과

절개 크기는 마지막에 정해집니다

경추 수술을 앞두고 가장 많이 받는 질문은 절개를 얼마나 작게 하느냐입니다. 이해가 되는 질문입니다. 다만 진료실에서 계획을 세우는 순서는 반대입니다. 무엇이 어느 방향에서 척수를 누르고 있는지, 목뼈가 어떤 정렬로 서 있는지, 눌린 마디가 몇 개인지를 먼저 정하고, 그 결론에 맞는 방법을 고른 다음, 그 방법 안에서 침습을 줄일 여지를 찾습니다.

순서를 바꾸면 곤란한 일이 생깁니다. 작은 절개에 맞춰 접근 방향을 정하면, 정작 눌리는 곳을 충분히 풀지 못한 채 수술이 끝날 수 있습니다. 감압이 모자라면 절개가 아무리 작아도 목적을 이루지 못합니다. 그래서 이 글은 절개보다 앞에 오는 판단 기준을 정리한 것입니다.

첫 번째 질문 — 무엇이 어느 쪽에서 누르는가

척수를 누르는 것이 앞쪽에 있는지 뒤쪽에 있는지부터 나눕니다. 앞쪽 원인은 밀려 나온 추간판, 척추체 뒤쪽에 자란 골극, 두꺼워진 후종인대의 골화입니다. 뒤쪽 원인은 두꺼워진 황색인대와 좁아진 척추궁입니다. 두 방향이 함께 있는 분도 흔합니다.

앞쪽 원인이 한두 마디에 몰려 있다면 앞에서 접근해 누르는 것을 직접 제거하는 방법이 자연스럽습니다. 목 앞쪽은 근육을 가르지 않고 사이를 벌려 들어갈 수 있어 접근 자체의 부담이 크지 않습니다. 다만 마디 수가 늘수록 유합해야 할 구간이 길어지고, 삼킴 불편이나 유합 지연 같은 문제를 함께 고려해야 합니다.

뒤쪽 원인이 주된 경우나, 앞쪽 압박이라도 여러 마디에 넓게 퍼져 있는 경우에는 뒤에서 통로 자체를 넓히는 방법을 검토합니다. 척추궁을 열어 두는 추궁성형술과, 넓힌 뒤 나사로 고정하는 방법 중에서 정렬과 불안정성에 따라 선택이 갈립니다.

두 번째 질문 — 목이 어떤 모양으로 서 있는가

뒤에서 통로를 넓히는 수술은 척수가 뒤로 물러나 줄 때 효과가 납니다. 목이 정상적인 전만, 즉 앞으로 볼록한 곡선을 유지하고 있으면 뒤 공간이 열렸을 때 척수가 그쪽으로 이동해 앞쪽 압박에서 어느 정도 벗어납니다.

반대로 목이 일자이거나 뒤로 굽은 정렬이라면 상황이 달라집니다. 뒤를 넓혀도 척수는 앞쪽 구조물에 걸린 상태로 남습니다. 이런 정렬에서는 뒤쪽 감압만으로 기대한 만큼의 변화가 나오기 어렵다고 보고, 앞쪽 접근이나 앞뒤를 함께 쓰는 방식을 함께 논의합니다.

그래서 서서 찍는 옆면 엑스레이가 중요한 자료가 됩니다. 누워서 찍은 MRI만으로는 실제 서 있을 때의 정렬을 알 수 없습니다. 목을 굽히고 젖힌 상태에서 찍는 사진으로 마디마다 얼마나 움직이는지도 함께 봅니다.

정렬은 고정된 값이 아니라 나이와 근육 상태에 따라 변합니다. 목 뒤 근육의 지지가 약해지면 서 있을 때 머리가 앞으로 나가면서 전만이 줄어듭니다. 수술 전에 이미 전만이 얕은 분이라면, 뒤쪽을 넓히는 과정에서 정렬이 더 무너지지 않도록 고정을 함께 쓸지 여부를 미리 논의합니다. 반대로 전만이 잘 유지되고 목의 움직임을 남기고 싶은 분에게는 고정 없이 넓히는 방법이 선택지에 들어옵니다.

K-line — 정렬과 두께를 한 선으로 보는 방법

후종인대골화증에서는 K-line이라는 기준선을 씁니다. 옆면 사진에서 C2와 C7의 척추관 중앙을 이은 직선입니다. 골화된 덩어리가 이 선을 넘지 않으면 K-line 양성, 넘어서면 K-line 음성으로 나눕니다.

이 선이 유용한 이유는 정렬과 골화 두께라는 두 가지 요소를 한 번에 담기 때문입니다. 목이 뒤로 굽어 있거나 골화가 두꺼우면 골화 덩어리가 선을 넘게 됩니다. 이 개념을 처음 제안한 연구에서는 후방 감압을 받은 분들을 두 군으로 나누어 비교했는데, K-line 음성 군의 회복률이 양성 군보다 뚜렷하게 낮았고, 수술 중 초음파에서도 척수가 뒤로 충분히 이동하지 못하는 모습이 확인되었습니다.

다만 K-line 양성이라고 해서 뒤쪽 수술의 결과가 항상 같지는 않습니다. K-line 양성이면서 전만 정렬을 가진 분들만 따로 모아 분석한 연구에서는, 골화가 가장 두꺼운 마디에서 목을 굽혔다 폈을 때의 움직임이 클수록 결과가 좋지 않은 쪽과 관련이 있었습니다. 넓히는 것만큼 그 자리가 계속 움직이느냐도 함께 보아야 한다는 뜻입니다.

세 번째 질문 — 몇 마디가 눌려 있는가

한두 마디에 국한된 압박과 네다섯 마디에 걸친 압박은 다른 문제입니다. 앞쪽에서 접근할 때 마디가 늘어날수록 제거해야 할 범위와 유합해야 할 구간이 함께 늘고, 목의 움직임이 남는 범위도 줄어듭니다.

반대로 뒤쪽 접근은 여러 마디를 한 번에 넓히는 데 효율적입니다. 대신 목 뒤 근육을 다루게 되므로 수술 후 목 뻐근함이 한동안 남는 경우가 있고, 정렬이 좋지 않으면 앞서 설명한 이유로 효과가 제한됩니다. 두 방식의 장단이 이렇게 마디 수에 따라 뒤집히기 때문에, 압박 마디 수는 접근 방식을 고르는 실질적인 기준이 됩니다.

마디 수와 정렬은 따로 노는 항목이 아닙니다. 앞쪽에서 여러 마디를 다루면 그만큼 정렬을 만들어 낼 여지가 커지지만 유합해야 할 범위가 넓어지고, 뒤쪽에서 여러 마디를 넓히면 부담은 적지만 정렬을 바꾸는 힘은 약합니다. 그래서 마디 수가 많으면서 정렬까지 좋지 않은 경우가 판단이 가장 까다로운 조합이고, 이럴 때는 앞뒤를 함께 쓰는 방식도 선택지에 들어옵니다.

후종인대골화증이 있을 때 달라지는 것

후종인대골화증은 척추체 뒤를 지나는 인대가 뼈로 변하는 상태입니다. 물렁한 추간판과 달리 단단하고, 척수를 감싸는 막과 들러붙어 있는 경우가 있습니다. 이 경우 앞에서 골화를 떼어 내는 과정에서 막이 함께 열려 뇌척수액이 새는 상황이 생길 수 있어, 앞쪽 접근을 택할 때는 이 가능성을 미리 설명드립니다.

그래서 골화증에서는 K-line, 골화가 척추관을 차지하는 비율, 정렬, 골화 마디에서의 움직임을 함께 놓고 앞뒤를 정합니다. 골화 자체를 완전히 제거하는 것이 늘 최선의 답은 아니며, 척수가 압박에서 벗어날 공간을 확보하는 것이 목표라는 점을 기준으로 삼습니다.

시점 — 언제 결정하느냐도 기준의 일부입니다

국제 진료지침은 중등도와 중증의 경추척수증에서 수술적 감압을 권고합니다. 경증에서는 수술 또는 관리되는 재활 시도 가운데 하나를 제안하되, 경과 중 신경학적 악화가 확인되면 수술을 권고하는 방향입니다.

수술 전 중증도는 수술 후 도달하는 지점과도 관련됩니다. 앞쪽 감압 및 유합술을 받은 분들을 수술 전 중증도로 나누어 2년 이상 추적한 연구에서, 중증 군은 점수의 개선 폭 자체는 컸지만 2년 시점의 절대적인 기능과 만족도는 경증 군보다 낮았습니다. 같은 수술을 받아도 출발점이 다르면 도착점이 달라진다는 의미로 읽습니다.

그래서 진료실에서는 "수술을 할 것이냐 말 것이냐"보다 "어느 시점에 무엇을 근거로 판단할 것이냐"를 먼저 정리합니다. 손 기능과 걸음을 같은 방식으로 반복 측정해 두면, 그 시점을 감으로 정하지 않아도 됩니다.

전신 상태와 생활도 판단에 들어갑니다. 당뇨나 골다공증이 있으면 유합이 늦어질 수 있고, 흡연은 유합에 불리하게 작용하는 요인으로 알려져 있습니다. 목을 많이 쓰는 직업인지, 수술 후 어느 정도 기간을 비울 수 있는지도 방법을 고르는 데 함께 반영합니다. 영상만으로 방법이 자동으로 정해지지는 않습니다.

절개는 이 모든 판단 뒤에 옵니다

여기까지 정해지면 남는 것이 접근 경로와 절개입니다. 같은 앞쪽 접근이라도 현미경이나 내시경을 이용해 시야를 확보하면 피부 절개와 근육 손상을 줄일 수 있고, 뒤쪽 접근에서도 근육을 최대한 보존하는 방법을 검토할 수 있습니다.

다만 이 선택은 앞의 판단을 뒤집지 않는 범위 안에서만 의미가 있습니다. 감압이 필요한 범위, 유합이 필요한 구간, 교정이 필요한 정렬을 먼저 정하고 나서 그 안에서 침습을 줄이는 순서입니다. 상담 때 절개 크기만 확인하고 돌아가지 마시고, 왜 이 방향으로 접근하는지, 몇 마디를 다루는지, 유합이 들어가는지를 함께 여쭤보시기를 권해 드립니다.

자주 묻는 질문

Q. 절개가 작은 수술이 회복도 빠릅니까?

피부와 근육 손상이 적으면 초기 통증과 재원 기간에는 도움이 되는 경우가 많습니다. 다만 회복의 폭을 결정하는 것은 척수가 압박에서 얼마나 벗어났는가입니다. 감압이 충분하지 않으면 절개가 작아도 기대한 변화가 나오기 어렵습니다. 절개는 접근 방식을 정한 뒤에 그 안에서 줄이는 항목으로 보시는 편이 정확합니다.

Q. 앞쪽과 뒤쪽 중 어느 쪽이 더 좋은 방법입니까?

한쪽이 다른 쪽보다 낫다고 일반화하기 어렵습니다. 압박의 방향과 마디 수, 목의 정렬, 골화 여부에 따라 유리한 쪽이 뒤바뀝니다. 같은 병명이라도 이 네 가지 조합이 다르면 권해 드리는 방법이 달라집니다. 그래서 상담에서는 병명보다 이 조합을 함께 확인하는 데 시간을 씁니다.

Q. K-line 음성이면 뒤쪽 수술은 아예 할 수 없습니까?

그렇게 단정하지는 않습니다. K-line은 접근 방식을 정할 때 참고하는 지표 가운데 하나이며, 전신 상태나 다른 동반 질환 때문에 앞쪽 접근이 부담스러운 경우도 있습니다. 다만 K-line 음성에서 뒤쪽 감압만 시행했을 때 회복이 제한적이었다는 보고가 있어, 그 가능성을 미리 설명드리고 함께 결정합니다.

Q. 수술을 미루면 나중에 더 어려워집니까?

경추척수증에서는 수술 전 중증도가 낮을수록 수술 후 도달하는 기능 수준이 높은 경향이 보고되어 있습니다. 다만 모든 분이 빠르게 나빠지는 것은 아니어서, 시간만을 기준으로 결정하지는 않습니다. 손 기능과 보행을 같은 방식으로 반복 측정해 흐름이 어느 쪽으로 기울고 있는지를 함께 보고 시점을 정합니다.

정리

참고 자료

새기준병원 · 경기도 용인시 처인구 중부대로 1539 · 031-328-0333