고관절 통증 위치와 보행통, 허리질환과 함께 구분해 봐야 합니다

고관절 통증 위치와 보행통, 허리질환과 함께 구분해 봐야 합니다

김동희 원장 | 새기준병원 정형외과

「고관절이 아프다」는 말의 범위는 생각보다 넓습니다

진료실에서 「고관절이 아프다」고 하시는 분들이 가리키는 곳은 제각각입니다. 어떤 분은 사타구니를 짚고, 어떤 분은 엉덩이 바깥 튀어나온 뼈를 짚고, 어떤 분은 허리 아래 엉치를 짚습니다. 세 곳 모두 고관절 주변이지만 실제 원인이 되는 구조물은 서로 다릅니다. 그래서 고관절 진료는 통증의 위치를 정확히 확인하는 데서 시작합니다.

진찰할 때 「손가락 하나로 가장 아픈 곳을 짚어 보시겠습니까」라고 여쭙는 이유도 여기에 있습니다. 한 점을 정확히 짚으면 그 자리의 힘줄이나 관절을 먼저 보고, 손바닥으로 넓게 감싸며 「이 안쪽이 아프다」고 하시면 관절 안쪽에서 오는 통증을 먼저 생각합니다. 이 글에서는 위치를 세 갈래로 나누어, 각각 어떤 원인을 떠올리고 무엇을 확인하는지 말씀드리겠습니다.

서혜부 — 고관절 관절 자체에서 오는 통증

사타구니가 아프면서 다리를 안쪽으로 돌리거나 굽힐 때 통증이 심해진다면 고관절 관절 자체를 먼저 봅니다. 이런 분들이 자주 보여 주시는 동작이 있습니다. 엄지와 나머지 손가락으로 골반 옆을 C자 모양으로 감싸 쥐면서 「여기 안쪽」이라고 표현하는 동작인데, 이를 C 사인이라고 부릅니다. 관절 안쪽에서 오는 통증에서 흔히 나타나는 표현입니다.

일상에서는 이렇게 나타납니다. 양말이나 신발을 신기 어렵다, 양반다리로 앉기 힘들다, 차에서 내릴 때 다리를 돌리면 아프다, 발톱을 깎기 불편하다. 모두 고관절의 굽힘과 회전이 필요한 동작입니다. 진찰에서는 누운 상태로 다리를 굽히고 안쪽으로 모으며 돌리는 검사, 다리를 통나무처럼 좌우로 굴리는 검사를 통해 관절 내부에서 통증이 나오는지를 확인합니다.

한 가지 덧붙이면, 고관절 문제가 무릎 앞쪽 통증으로 나타나는 경우가 있습니다. 무릎을 아무리 검사해도 이상이 잡히지 않는데 무릎 위쪽과 허벅지 앞이 계속 아프다면 고관절을 함께 확인해 볼 필요가 있습니다. 특히 성장기 아이나 청소년에서 무릎 통증만 호소하는 경우에는 고관절을 반드시 함께 봅니다.

대퇴비구 충돌증후군 — 형태가 아니라 증상으로 진단합니다

대퇴비구 충돌증후군은 대퇴골의 머리·목 경계 부위나 비구(골반 쪽 컵)의 모양이 남들과 조금 달라, 다리를 깊이 굽히고 돌릴 때 두 뼈가 서로 부딪히면서 관절와순과 연골에 자극이 쌓이는 상태를 말합니다. 축구, 아이스하키, 무술처럼 고관절을 깊이 굽히는 운동을 많이 한 젊은 층에서 비교적 자주 봅니다.

여기서 중요한 원칙이 하나 있습니다. 2016년 국제 전문가 합의(Warwick Agreement)는 이 진단을 내리려면 증상, 진찰 소견, 영상 소견 세 가지가 모두 있어야 한다고 정리했습니다. 즉 사진에서 뼈 모양이 그렇게 생겼다는 것만으로는 진단이 되지 않습니다. 실제로 증상이 전혀 없는 사람들에게서도 같은 형태가 드물지 않게 관찰되기 때문입니다. 「사진상 충돌 소견이 있다」는 말과 「그 때문에 아프다」는 말은 다릅니다.

치료도 그 원칙을 따릅니다. 활동 조절, 고관절 주변과 몸통 근육 강화, 자세와 동작 교정을 먼저 충분히 해 보고, 그래도 증상이 지속되며 영상에서 관절와순 손상 같은 소견이 뚜렷할 때 관절경 수술을 상의합니다.

대퇴골두 무혈성 괴사 — 놓치기 쉬운 원인

서혜부 통증에서 반드시 함께 떠올려야 하는 원인입니다. 대퇴골두로 가는 혈류가 줄어 뼈의 일부가 죽고, 시간이 지나면서 그 부분이 주저앉는 질환입니다. 30대에서 50대 사이의 비교적 젊은 연령에서도 발생하고, 양쪽 고관절에 함께 생기는 경우가 적지 않습니다.

알려진 위험 인자가 비교적 뚜렷합니다. 고용량 스테로이드를 상당 기간 사용한 경우, 습관적으로 술을 많이 드시는 경우, 대퇴경부 골절이나 고관절 탈구를 겪은 경우, 전신홍반루푸스 같은 자가면역질환으로 치료 중인 경우가 대표적입니다. 다만 위험 인자가 있다고 해서 모두 발생하는 것은 아니고, 뚜렷한 인자 없이 생기기도 합니다.

진단에서 놓치는 이유는 초기 X선이 정상으로 보이기 때문입니다. 뼈가 죽은 직후에는 X선에 변화가 나타나지 않아, 사진이 깨끗하다는 말만 듣고 몇 달을 보내는 경우가 있습니다. 위험 인자가 있으면서 서혜부 통증이 이어진다면 MRI로 확인하는 것이 적절합니다. 초기에 발견하면 체중 부하 조절과 필요한 시술로 대퇴골두가 주저앉기 전 단계에서 대응할 수 있는 폭이 넓어집니다.

외측 — 대전자 통증증후군

엉덩이 바깥, 손으로 짚으면 튀어나온 뼈가 만져지는 그 자리가 아픈 경우입니다. 예전에는 대부분 「전자 활액낭염」으로 불렀지만, 영상과 수술 소견이 쌓이면서 실제로는 중둔근과 소둔근 힘줄의 병변이 주된 원인인 경우가 많다는 것이 알려졌습니다. 그래서 요즘은 대전자 통증증후군이라는 이름으로 묶어 부릅니다. 40대에서 60대 여성에서 비교적 흔합니다.

증상의 모양이 특징적입니다. 아픈 쪽으로 누워 자기가 어렵고, 반대로 누워도 위쪽 다리가 넘어가면서 아플 수 있습니다. 계단을 오를 때, 다리를 꼬고 앉을 때, 한쪽 다리로 오래 서 있을 때 심해집니다. 통증이 허벅지 바깥을 따라 무릎 근처까지 내려오기도 해서 허리 디스크로 오해받는 경우가 있는데, 대체로 무릎 아래로는 잘 내려가지 않고 발까지 저리지도 않습니다.

치료 방향에 참고할 만한 연구가 있습니다. 2018년 BMJ에 실린 무작위 연구는 둔부 힘줄병증 환자를 세 군으로 나누어 비교했습니다. 8주 시점에 「좋아졌다」고 답한 비율이 교육과 운동을 받은 군에서는 66명 중 51명, 스테로이드 주사군에서는 65명 중 38명, 아무 치료를 하지 않고 지켜본 군에서는 68명 중 20명이었습니다. 52주 시점에서도 운동군이 주사군보다 전반적 호전 비율이 높았습니다.

실제 진료에서 이 결과가 갖는 의미는 분명합니다. 주사가 초기 통증을 빠르게 줄여 주는 역할을 할 수는 있지만, 그것만으로 끝내면 같은 자리가 다시 아파지기 쉽습니다. 다리를 꼬는 습관, 짝다리로 서는 습관, 옆으로 누울 때 무릎 사이에 베개를 두지 않는 자세처럼 힘줄에 옆으로 압박을 주는 부하를 줄이고, 둔근 강화 운동을 이어 가는 것이 함께 가야 합니다.

둔부 — 천장관절과 허리에서 내려오는 통증

엉덩이 위쪽, 벨트 라인 바로 아래 엉치 부위가 아픈 경우입니다. 이 자리에서는 천장관절과 요추를 함께 생각합니다. 천장관절 문제는 대체로 통증 부위를 손가락 하나로 좁게 짚을 수 있고, 한쪽으로 기대어 앉거나 다리를 벌려 차에 타고 내릴 때, 계단을 오를 때 악화되는 양상을 보입니다. 출산 후나 골반에 충격을 받은 뒤 시작되기도 합니다.

반면 요추에서 내려오는 통증은 둔부에서 시작해 허벅지 뒤나 옆을 따라 무릎 아래까지 이어지는 경우가 많고, 저림과 감각 저하가 함께 갑니다. 척추관 협착이라면 걸으면 다리가 무겁고 저려 잠시 앉거나 허리를 숙이면 풀리는 신경인성 파행이 나타납니다. 자전거는 잘 타는데 걷는 것은 힘들다고 하시면 이쪽 가능성을 먼저 봅니다.

고관절인가 허리인가 — 이렇게 나눠 봅니다

두 곳 모두에 문제가 있는 분이 많아 실제로는 「어느 쪽이 지금의 통증을 만들고 있는가」를 가려내는 작업이 됩니다. 몇 가지 기준을 말씀드립니다. 첫째, 통증이 사타구니에 있고 다리를 돌릴 때 재현되면 고관절 쪽입니다. 누운 채로 다리를 좌우로 굴리기만 해도 아프다면 관절 안쪽의 문제일 가능성이 높습니다.

둘째, 통증이 둔부에서 시작해 무릎 아래로 내려가고 발가락 저림이나 발목 힘 빠짐이 동반되면 허리 쪽입니다. 고관절에서 오는 연관통은 대개 무릎 위에서 멈춥니다. 셋째, 걷는 거리와의 관계를 봅니다. 일정 거리를 걸으면 다리가 저려 쉬어야 하고 앉으면 금방 편해지는 패턴은 협착의 전형입니다. 반면 첫걸음이 가장 아프고 걷다 보면 조금 나아졌다가 오래 걸으면 다시 아픈 패턴은 관절염에서 흔합니다.

넷째, 검사 순서입니다. 골반 정면과 측면 X선으로 관절 간격, 대퇴골두 모양, 골극을 먼저 보고, X선이 설명해 주지 못하면 MRI로 넘어갑니다. 두 부위가 겹쳐 판단이 어려울 때는 고관절 안에 국소마취제를 넣어 통증이 줄어드는지를 확인하는 진단적 주사를 활용하기도 합니다. 통증이 뚜렷하게 줄면 고관절이 원인일 가능성에 무게를 둡니다.

이런 경우에는 미루지 마십시오

넘어진 뒤부터 체중을 싣지 못하고 다리를 딛기 어렵다면 골절 가능성을 먼저 확인해야 합니다. 특히 고령이거나 골다공증이 있는 분에서는 X선에서 뚜렷하지 않은 미세 골절도 있어, 통증이 심하면 추가 영상 검사를 진행합니다.

가만히 있어도 아프고 밤에 더 심해지는 통증, 발열이나 오한, 이유 없는 체중 감소, 암 치료 이력이 함께 있다면 감염이나 종양 같은 원인을 함께 살펴봅니다. 또한 다리에 힘이 빠지거나 발이 끌리는 변화, 대소변 조절의 변화가 새로 생겼다면 신경 문제일 수 있으므로 서둘러 진료를 받으시기 바랍니다.

그 밖에 스테로이드를 장기간 사용 중이거나 음주량이 많은 분에서 서혜부 통증이 몇 주 이상 이어진다면, X선이 정상이라는 이야기를 들었더라도 한 번 더 확인해 보시는 편이 좋습니다.

자주 묻는 질문

Q. X선에서 이상이 없다는데 왜 계속 아픕니까?

X선은 뼈의 모양과 관절 간격을 보는 검사여서, 힘줄과 관절와순, 초기 무혈성 괴사처럼 X선에 잘 드러나지 않는 문제는 잡히지 않습니다. 실제로 대퇴골두 무혈성 괴사는 초기에 X선이 정상으로 보이는 경우가 많습니다. 통증이 몇 주 이상 이어지거나 위험 인자가 있다면 MRI 같은 추가 검사를 상의하시는 편이 좋습니다.

Q. 옆으로 누울 때 아픈데 주사를 맞으면 해결됩니까?

주사가 통증을 줄이는 데 도움이 되는 경우는 있습니다. 다만 2018년 BMJ에 실린 무작위 연구에서는 부하 조절 교육과 운동을 받은 군이 스테로이드 주사군보다 8주와 52주 시점의 전반적 호전 비율이 더 높았습니다. 주사만으로 마무리하기보다 다리를 꼬는 습관, 짝다리 자세를 줄이고 둔근 운동을 이어 가는 쪽이 재발을 줄이는 데 유리합니다.

Q. 고관절에서 오는 통증인지 허리에서 오는 것인지 어떻게 구분합니까?

위치와 유발 동작으로 상당 부분 나뉩니다. 사타구니가 아프고 다리를 돌릴 때 재현되면 고관절 쪽, 둔부에서 시작해 무릎 아래까지 저리고 발에 힘이 빠지면 허리 쪽을 먼저 봅니다. 걷는 거리와의 관계도 단서가 됩니다. 두 곳에 모두 퇴행 변화가 있는 분이 많아, 필요하면 고관절에 국소마취제를 넣어 반응을 보는 방법으로 판단을 돕기도 합니다.

Q. 무혈성 괴사는 어떤 분에게 잘 생깁니까?

고용량 스테로이드를 상당 기간 사용한 경우, 습관적인 과음, 대퇴경부 골절이나 고관절 탈구 이후, 전신홍반루푸스 등으로 치료 중인 경우가 알려진 위험 인자입니다. 양쪽에 함께 생기는 경우도 적지 않아 한쪽이 확인되면 반대쪽도 함께 살펴봅니다. 다만 위험 인자가 있다고 해서 모두 발생하는 것은 아니며, 뚜렷한 인자 없이 생기기도 합니다.

정리

참고 자료

새기준병원 · 경기도 용인시 처인구 중부대로 1539 · 031-328-0333