어깨 회전근개 파열 — 치료 시기가 결정합니다

어깨 회전근개 파열 — 치료 시기가 결정합니다

김동희 원장 | 새기준병원 정형외과

회전근개는 팔을 들어 올리는 힘줄이자, 어깨를 붙잡아 두는 힘줄입니다

회전근개는 견갑골에서 시작해 위팔뼈 머리를 모자처럼 감싸며 붙는 네 개의 힘줄을 함께 부르는 이름입니다. 극상근, 극하근, 견갑하근, 소원근이 여기에 속합니다. 팔을 옆으로 들어 올리는 큰 힘은 삼각근이 내지만, 그 순간 위팔뼈 머리를 관절 오목의 중심에 눌러 고정해 주는 일은 회전근개가 맡습니다. 이 고정이 무너지면 삼각근이 힘을 써도 위팔뼈가 위로 밀려 올라가면서 팔이 어깨 높이 부근에서 멈춥니다. 회전근개 파열에서 통증만큼이나 「힘이 빠진다」, 「팔이 끝까지 안 올라간다」는 호소가 자주 나오는 이유가 여기에 있습니다.

파열은 대부분 힘줄이 뼈에 붙는 부착부, 특히 극상근 부착부 근처에서 시작합니다. 이 부위는 혈액 공급이 상대적으로 적고, 팔을 들어 올릴 때마다 견봉 아래를 지나며 마찰을 받습니다. 그래서 회전근개 파열은 한 번의 사고로 생기기도 하지만, 나이가 들며 힘줄이 약해진 상태에서 반복된 부하가 쌓여 서서히 벌어지는 경우가 더 많습니다. 팔을 짚고 넘어진 뒤 갑자기 나빠졌다면 급성 파열을, 몇 달에 걸쳐 조금씩 나빠졌다면 퇴행성 파열의 진행을 함께 생각합니다.

부분층 파열과 전층 파열은 이름이 아니라 경과가 다릅니다

부분층 파열은 힘줄의 두께 일부만 찢어져 관절 쪽 면이나 활액낭 쪽 면 한쪽만 손상된 상태입니다. 전층 파열은 힘줄의 두께가 관통되어 관절강과 견봉하 공간이 서로 통하게 된 상태를 말합니다. 영상 판독지에 적힌 이 두 단어는 단순한 심각도 등급이 아니라, 시간이 흐를 때 어느 쪽으로 변해 갈 가능성이 큰지를 가르는 갈림길에 가깝습니다.

증상이 있는 회전근개 파열 122명을 대상으로 MRI를 반복 촬영해 추적한 연구에서, 전층 파열은 34건 중 28건(82.4%)에서 크기가 커진 반면 부분층 파열은 88건 중 23건(26.1%)에서만 커졌습니다. 여러 요인을 함께 넣은 다변량 분석에서도 전층 파열이라는 사실 자체가 파열 확대를 가장 잘 설명하는 요인이었습니다. 부분층 파열이라고 마음을 놓아도 된다는 뜻은 아니지만, 두 상태를 같은 시계 위에 놓고 볼 수는 없다는 의미입니다.

반대로 작은 전층 파열이 모두 커지는 것도 아닙니다. 증상이 있는 단독 극상근 전층 파열로 봉합을 권유받았으나 이를 선택하지 않은 24명을 중앙값 42개월 추적한 연구에서는 평균 파열 크기가 유의하게 커지지 않았고, 절반 가까이는 오히려 작아지거나 그대로였습니다. 그래서 진료에서는 「파열이 있으니 수술한다」가 아니라 「이 파열이 커질 쪽인가, 머무를 쪽인가」를 먼저 따져 봅니다.

부분층 파열은 흔히 힘줄 두께의 50%를 기준으로 나누어 이야기합니다. 두께의 절반을 넘지 않는 손상은 통증 조절과 재활만으로도 팔을 쓰는 데 큰 지장이 없는 상태까지 회복되는 경우가 많고, 절반을 넘어서면 남은 힘줄이 버티는 부담이 커져 진행 여부를 좀 더 자주 확인합니다. 다만 이 숫자는 판단을 나누는 절대 기준이라기보다, 지켜보는 간격과 강도를 정하는 참고선에 가깝습니다.

파열 크기와 지방변성은 따로 보지 않고 함께 봅니다

파열 크기는 보통 힘줄이 벌어진 앞뒤 길이를 기준으로 1cm 미만을 소파열, 1~3cm를 중파열, 3~5cm를 대파열, 5cm를 넘거나 두 개 이상의 힘줄이 완전히 끊어진 경우를 광범위 파열로 나눕니다. 파열이 커질수록 남은 힘줄에 걸리는 부하가 늘어 가장자리가 더 벌어지기 쉽고, 봉합을 하더라도 봉합부에 실리는 장력이 커집니다.

지방변성은 끊어진 힘줄에 연결된 근육이 더 이상 제 길이만큼 당겨지지 못하면서 근섬유 자리에 지방 조직이 들어차는 변화입니다. MRI 사강상면에서 근육 안 지방의 양에 따라 Goutallier 0단계(지방 없음)부터 4단계(지방이 근육보다 많음)까지 나눕니다. 근육이 짧아지고 지방으로 대체되면 힘줄을 원래 부착부까지 끌어와 붙이기가 어려워지고, 붙였더라도 그 근육이 낼 수 있는 힘 자체가 줄어듭니다.

이 변화가 중요한 이유는 방향성 때문입니다. 벌어진 파열 크기는 봉합으로 줄일 수 있지만, 이미 진행한 지방변성은 봉합 후에도 되돌아오지 않는 것으로 보고됩니다. 대파열과 광범위 파열 107례를 수술 전 MRI로 정량 분석한 연구에서, 봉합 후 재파열이 확인된 어깨는 수술 전부터 극상근과 극하근의 지방 신호가 유의하게 높았습니다. 지방변성은 결과를 예측하는 지표이면서, 동시에 되돌리기 어려워지는 시점을 알려 주는 표시이기도 합니다.

시간이 지나면 왜 되돌리기 어려워지는가

비수술적으로 지켜본 광범위 파열 19례를 평균 48개월 추적한 연구를 보면, 통증과 일상 기능은 비교적 유지되었지만 구조 변화는 조용히 진행했습니다. 파열 크기가 커졌고(p=0.003), 세 근육 모두에서 지방침윤이 약 한 단계씩 늘었으며(p=0.001), 견봉과 위팔뼈 머리 사이 간격이 좁아지고 관절염이 진행했습니다. 진단 시점에 봉합이 가능하다고 판단했던 8례 중 4례는 4년 뒤 봉합이 어려운 상태가 되어 있었습니다.

이 결과가 알려 주는 것은 두 가지입니다. 하나는 증상이 심하지 않다고 해서 구조가 그대로 머물러 있는 것은 아니라는 점이고, 다른 하나는 「봉합이 가능하다」는 상태가 계속 유지되는 조건이 아니라 시간에 따라 서서히 닫히는 창이라는 점입니다. 그래서 회전근개 파열 상담에서는 오늘의 통증 점수만큼이나 이 어깨가 지금 어느 방향으로 가고 있는지를 함께 말씀드리게 됩니다.

그렇다면 어떤 경우에 수술을 고려하는가

여러 문헌을 종합하면, 70세를 넘고 만성 경과를 밟은 파열, 1cm 미만의 작은 전층 파열, 부분층 파열, 그리고 이미 심한 근위축과 지방침윤·위팔뼈 머리의 상방 이동·관절염이 진행해 봉합의 이득을 기대하기 어려운 경우에는 비수술적 치료를 먼저 시작해도 무리가 없다고 봅니다. 반대로 비교적 젊은 나이의 1~1.5cm를 넘는 급성 전층 파열이면서 지방변성이 적고 봉합이 가능한 상태라면, 이른 시기의 봉합을 함께 논의하는 편입니다.

다만 이 기준은 개인의 치료를 확정하는 잣대가 아니라 상담의 출발점입니다. 같은 크기의 파열이라도 직업상 팔을 머리 위로 자주 써야 하는지, 당뇨나 흡연처럼 힘줄 치유를 어렵게 하는 조건이 있는지, 회복 기간 동안 어깨를 쓰지 않고 지낼 수 있는 상황인지에 따라 판단이 달라집니다. 봉합한 힘줄이 뼈에 다시 붙는 데 통상 4~6개월이 걸리고 그동안 보조기 착용과 단계적 재활이 필요하다는 점도 함께 계산에 넣습니다.

수술을 논의할 때 자주 놓치는 부분이 회복 기간의 생활입니다. 봉합 후에는 대개 4~6주간 보조기로 어깨를 보호하면서 수동 관절운동부터 시작하고, 이후 능동 운동과 근력 강화로 단계를 올립니다. 이 기간에는 운전이나 무거운 물건 들기, 머리 위로 팔을 쓰는 동작이 제한되므로 직업과 돌봄 상황을 미리 정리해 두는 편이 좋습니다. 반대로 이 기간을 감당하기 어려운 사정이 있다면 그 사정도 판단에 포함해 상담합니다.

비수술적 치료는 무엇을 목표로 하는가

비수술적 치료의 목표는 찢어진 힘줄을 다시 붙이는 것이 아니라, 남아 있는 근육이 위팔뼈 머리를 눌러 잡는 기능을 회복시키는 데 있습니다. 견갑골 주위 근육과 남은 회전근개를 단계적으로 훈련하면 파열이 있어도 통증이 줄고 팔을 쓰는 범위가 넓어지는 경우가 많습니다. 소염제와 견봉하 주사는 통증과 염증을 낮춰 이 운동을 시작하고 이어 갈 수 있게 만들어 주는 역할을 합니다.

중요한 것은 기간을 정해 두고 반응을 확인하는 일입니다. 대개 6주에서 12주 정도 성실히 재활한 뒤 통증, 근력, 팔을 쓰는 범위가 어떻게 달라졌는지 다시 평가합니다. 좋아지는 방향이라면 그대로 이어 가고, 통증이 오히려 늘거나 힘이 더 빠졌다면 파열이 진행했을 가능성을 염두에 두고 영상 재평가를 권해 드립니다. 통증의 변화는 파열 진행을 알리는 신호인 경우가 있기 때문입니다.

운동은 통증이 있는 범위를 피해 시작합니다. 초기에는 누운 자세에서 반대편 손으로 팔을 받쳐 올리는 수동 운동과 견갑골을 뒤로 모으는 운동으로 시작하고, 통증이 줄면 고무 밴드를 이용해 팔을 몸통에 붙인 채 바깥으로 돌리는 외회전 운동을 더합니다. 팔을 어깨 높이 위로 들어 올리는 동작이나 무거운 물건을 든 채 팔을 뻗는 동작은 남은 힘줄에 부담이 커서 회복 초기에는 미루는 편이 좋습니다.

이런 변화가 있다면 미루지 말고 확인하십시오

팔을 짚고 넘어지거나 무거운 물건을 들다가 「뚝」 하는 느낌을 받은 뒤 팔이 잘 올라가지 않는다면, 급성 전층 파열의 가능성을 두고 비교적 이른 시기에 확인하시는 편이 낫습니다. 급성 외상성 파열은 지방변성이 아직 진행하지 않은 시기에 발견될수록 선택지가 넓게 남는 경우가 많습니다.

재활을 이어 가는데도 통증이 오히려 심해지거나, 밤에 아파 잠에서 깨는 일이 늘거나, 팔을 스스로 들어 올리지 못해 반대편 손으로 받쳐야 하는 변화가 생겼다면 다시 진료를 받아 보시기 바랍니다. 어깨를 다친 뒤 팔이 저리거나 손의 힘이 함께 빠진다면 신경 손상이 동반되었을 가능성도 같이 확인해야 합니다.

자주 묻는 질문

Q. MRI에서 파열이라고 들었는데 통증이 거의 없습니다. 그래도 수술을 해야 하나요?

파열이 있다는 사실만으로 수술이 정해지지는 않습니다. 통증과 기능이 유지되고 있고 파열이 작으며 지방변성이 적다면, 재활을 이어 가면서 일정 간격으로 상태를 확인하는 방식을 먼저 선택하는 경우가 많습니다. 다만 증상이 없다고 구조 변화가 멈춰 있는 것은 아니므로, 통증이 새로 생기거나 힘이 빠지는 변화가 있으면 다시 확인하는 편이 좋습니다. 어떤 방향이 적절한지는 파열의 형태와 크기, 연령과 활동량을 함께 보고 진료에서 정하게 됩니다.

Q. 주사를 맞으면 찢어진 힘줄이 다시 붙나요?

견봉하 주사는 염증과 통증을 낮추어 재활 운동을 시작할 수 있게 돕는 치료이며, 끊어진 힘줄을 이어 붙이는 치료는 아닙니다. 통증이 줄어드는 것 자체는 의미가 있고, 그 기간에 근육 기능을 회복시키는 것이 목표가 됩니다. 다만 통증이 줄었다고 해서 파열이 아물었다고 보기는 어렵기 때문에, 주사 이후에도 근력과 관절 범위를 함께 확인합니다. 반복 횟수와 간격은 힘줄 상태를 고려해 조절합니다.

Q. 수술 시기를 미루면 파열은 계속 커지나요?

모든 파열이 같은 속도로 커지지는 않습니다. 추적 연구에서 전층 파열은 크기가 커지는 비율이 높았지만, 작은 전층 파열 중에는 몇 년 동안 크기가 유지되거나 줄어든 경우도 보고되었습니다. 다만 광범위 파열을 지켜본 연구에서는 파열 크기와 지방침윤이 진행하면서 봉합이 가능했던 어깨의 절반이 4년 뒤 어려운 상태가 되었습니다. 그래서 미룰 수 있는 파열과 시간을 두고 보기 어려운 파열을 구분해 판단합니다.

Q. 봉합 수술을 해도 다시 찢어질 수 있다고 들었습니다.

봉합부가 다시 벌어지는 재파열은 실제로 보고되는 경과이며, 파열 크기가 클수록, 수술 전 지방변성이 심할수록, 증상 발생부터 수술까지 기간이 길수록 그 비율이 높아지는 것으로 보고됩니다. 그래서 수술 전 상담에서 파열 크기와 Goutallier 단계를 함께 설명드리고, 회복 기간의 보조기 착용과 재활 계획을 같이 정합니다. 재파열이 생겨도 통증과 기능이 수술 전보다 나아진 상태로 유지되는 경우도 있어, 결과는 영상 소견만으로 판단하지 않습니다.

정리

참고 자료

새기준병원 · 경기도 용인시 처인구 중부대로 1539 · 031-328-0333